Ventriculo-peritoneal shunting som behandling for hydrocephalus

Denne sykdommen er en spesialitet: Neurokirurgi

1. Hva er ventrikulo-peritoneal shunting?

Ventriculo-peritoneal shunting er en kirurgisk operasjon som gjør det mulig å håndtere hydrocephalus.

Hydrocephalus, populært kjent som dropsy i hjernen, er en alvorlig sykdom, hvis essens er i strid med den systematiske utstrømningen av cerebrospinalvæske (spinalvæske), som igjen fører til en økning i volumet av hjernens ventrikler.

2. Grunnleggende operasjonsmetoder

Den ventrikulo-peritoneale shunting-operasjonen har blitt praktisert i mer enn femti år, og er den viktigste standardmetoden for å kvitte seg med nesten hvilken som helst form for hydrocephalus. Essensen av denne operasjonen er at ved hjelp av et spesielt rørsystem utstyrt med en ventil, for å bringe overskytende væske inn i kroppens naturlige hulrom. Avhengig av hvilket hulrom som er valgt for dette, kan disse typer skanning skiller seg ut:

• ventrikulo-peritoneal (cerebrospinalvæske kommer inn i bukhulen);
• ventrikulo-atriell (cerebrospinalvæske trekkes tilbake til høyre atrium);
• ventrikulo-pleural (cerebrospinalvæske kommer inn i pleurhulen).

I dag er den vanligste metoden for behandling av hydrocephalus metoden for ventrikulo-peritoneal shunting. For å utføre en slik operasjon har kirurgen muligheten til å velge mellom to hundre varianter av shunt-systemer som eksisterer.

Som nevnt er hovedmålet med ventrikulo-peritoneal shunting dannelsen av en kunstig vei for utstrømning av overskytende spinalvæske fra hjertekammerets hjerne til bukhulen. I noen tilfeller kan legen bestemme seg for å utføre en kirurgisk prosedyre på en minimalt invasiv laparoskopisk måte, dvs. uten å ty til brede snitt i den fremre magen - dette bidrar til å redusere risikoen for skade på indre organer i bukhulen og forkorte rehabiliteringstiden til pasienten.

3. Typer shunt-systemer

Vi har allerede nevnt at moderne medisin har et helt arsenal av forskjellige shunt-systemer - det er mer enn 200 typer av dem. Alle shuntmodeller utstyrt med ventiler kan deles inn i tre typer avhengig av deres gjennomstrømning, eller med andre ord på nivået av CSF-trykk.

Shunt-systemer med ventiler av et gitt trykk gir en viss kompleksitet for kirurgen, siden en feil i valget av parametere for shunt-systemet kan føre til både overdreven og utilstrekkelig væskedrenering.

Dette problemet kan løses ved å skifte systemer som ikke så lenge siden, og er utstyrt med programmerbare ventiler. Kompleksiteten av installasjonen av et slikt system er praktisk talt ikke forskjellig fra en lignende operasjon, under hvilket et system med en ventil av et gitt trykk er installert. Den programmerbare ventilens "zest" er at den er utstyrt med en anti-sifon-enhet, designet for mulighet for fjernkontroll av dreneringsnivået og det intrakraniale trykket til pasienten.

Shunts av ulike lokaliseringer. 1. ventrikulo-peritoneal shunt (HPS):

1. ventrikulo-peritoneal shunt (HPS):

A. mest brukte shunt for tiden

B. Proksimalt kateter er vanligvis installert i lateral ventrikel.

2. ventrikulær atriell shunt (VAS) ("vaskulær shunt"):

A. forbinder hjernekammerets ventrikler gjennom jugularvenen med den overlegne vena cava; kalles ventrikulo-atriell, siden kateterets ende befinner seg fra området til høyre atrium

B. er den valgte metoden hvis det oppstår abnormiteter i bukhulen (omfattende kirurgiske inngrep, peritonitt, signifikant fedme hos prematur spedbarn som har hatt nekrotisk enterokulitt, senere kan det være problemer med HSP osv.)

C. En kortere systemlengde resulterer i et mindre distalt trykkfall og en mindre sifon effekt enn med HSV

3. Torkildsen shunt:

A. ventrikulær bypass inn i det cisternal rommet

B. sjelden brukt

C. er kun effektiv når det er oppkjøpt occlusal GCF, fordi pasienter med medfødt GFC utvikler ofte ikke normale subaraknoide væskesirkulasjonsveier

4. blandet: forskjellige lokaliseringer av den distale enden av systemet som tidligere ble brukt. Brukes hvis det er alvorlige problemer med den tradisjonelle plasseringen av shunten (f.eks. Peritonitt i HPS, SED på DIN):

A. pleural kavitet (ventrikulær-pleural shunt): kan ikke være hovedalternativet, men det er et viktig alternativ hvis bukhulen 33 ikke kan brukes; Etterpå, på grunn av trusselen om en klinisk signifikant hydrothorax, er den distale enden av systemet pålagt å bevege seg. Det anbefales kun for pasienter> 7 år

B. galleblæren

C. ureter og blære: elektrolyttforstyrrelser oppstår på grunn av tap av urin

5. Lumbo-peritoneal shunt (LPS):

· Kun ved å kommunisere GCF: hovedsakelig med hjerne pseudo-svulster eller væskefistel 34; nyttig i situasjoner hvor ventriklene er små

· I alderen på> 2 år foretrekkes perkutan plassering med Touhi nålen

6. cystisk eller subdural shunt: mellom hulrom av en arachnoid cyste eller subdural hydroma og vanligvis bukhulen

mangler/ komplikasjoner av ulike shunts

1. kan observeres i enhver type:

A. blokkering: den vanligste årsaken til dysfunksjon av shunten

o proksimal: ventrikulært kateter (vanligste sted)

o distal: frekvens 12-34% 35. Oppstår med et peritonealt kateter for HPS (se nedenfor), med et arterielt kateter for DIN

B. Frakobling ved veikryss eller brudd hvor som helst

D. erosjon av systemet gjennom huden, vanligvis bare hos sviktede pasienter (spesielt i for tidlig spedbarn med forstørret hode og fortynnet hud fra kronisk SCF, som ligger på den ene siden av hodet på grunn av en forstørret skallle). Kan også være en indikasjon på allergi mot silikon (se nedenfor)

E. beslag (kun med ventrikulære shunts): i det første året etter shuntinstallasjonen, er risikoen for anfall ≈5,5%, som etter 3 år reduseres til ≈1,1% 36 (Merk: dette betyr ikke at skuddene var årsaken til alle disse anfallene). Risikoen for anfall kan være høyere med frontalkateter enn med parieto-occipital

F. er en leder for ekstraneurale mts for noen svulster (f.eks. Medulloblastom); risikoen ser ut til å være liten 37

G. Silikonallergi 38: Sjeldne (hvis det finnes i det hele tatt). Kan ligne en shuntinfeksjon med skade på integriteten til huden og dannelsen av soppgranuler). CSF er først steril, men kan bli infisert senere. Kan kreve tilpasning av et spesielt system som ikke inneholder silikon (f.eks. Fra polyuretan)

2. HPS:

A. Inghinal brokk observeres i 17% (ofte shunts er installert på et tidspunkt da vaginal prosessen ennå ikke er lukket) 39

B. Nødvendigheten av å forlenge kateteret når det vokser: kan unngås ved bruk av et langt kateter (se side 616)

C. blokkering av peritonealkateteret:

o kan være mer vanlig hvis det er spalt hull ("slotted ventiler") på enden av kateteret som følge av okklusjon med en omentum eller detritus stykker fra systemet

o peritoneal cyste (eller pseudocyst) 40: Vanligvis er forekomsten forbundet med en infeksjon, men den kan også skyldes en reaksjon på talkum fra kirurgiske hansker. I sjeldne tilfeller kan det være nødvendig å differensiere akkumuleringen av CSF fra urin hos pasienter med løsningen av en overstretched blære (for eksempel med en neurogen blære). Fluidet kan aspireres gjennom huden og analyseres for urea og kreatinin (de bør ikke være tilstede i CSF)

o uttalt peritoneal vedheft: redusere overflaten for absorpsjon av CSF

o kompensert ende av kateteret

· Under operasjon: f.eks. I preperitoneal fiber

· Når røret vokser, kan det hoppe ut av magen

E. peritonitt som følge av shuntinfeksjon

F. Migrasjon av kateterets ende

o perforering av de indre organene 42: magen 43, blæren, etc., observeres oftere når man bruker gamle rør med en vegg forsterket med en spiral (Raimondi)

o gjennom blenderåpning 44

G. obstruksjon av tarmen (i motsetning til perforering): sjelden

H. sprit ascites

I. volvulus 46

J. Tykkelse av tarmen: forekommer bare når en bukenden av kateteret bryter når man prøver å trekke systemet gjennom et snitt på hodet (i denne situasjonen anbefales en umiddelbar sonderende laparotomi) 46

K. overskytende shunting: mer sannsynlig enn med DIN. Noen forfattere anbefaler LPS for å kommunisere GTF (se s. 188)

3. DITT:

A. Etter hvert som barnet vokser, krever systemet gjentatt forlengelse.

B. høyere risiko for infeksjon og septikemi

C. I tilfelle ventilfeil (sjelden observert) er retrograd injeksjon av blod inn i ventrikkene mulig

D. shunt emboli

E. Vaskulære komplikasjoner: perforering, tromboembolisme, pulmonal mikroembolisme kan forårsake lungehypertensjon 47 (frekvens ≈0,3%)

4. LPS:

A. Hvis det er mulig, bør det ikke brukes til voksende barn, med mindre det er mulig å installere et kateter i ventrikkelen (f.eks. Sammenfallte ventrikler), fordi:

o hos barn laminectomy forårsaker skoliose i 14% av tilfellene 48

o det er risiko for progressiv cerebral tonsil invasjon (Chiari I misdannelse) 49 opptil 70% av tilfellene 50,51

B. Det er vanskeligere å kontrollere overflødig skudd når det oppstår (en spesiell horisontal vertikal ventil øker motstanden i vertikal stilling, se nedenfor)

C. Vanskelig tilgang til den proksimale ende for en revisjon eller vurdering av permeabiliteten (se PF Assessment, s. 617)

D. Flow av CSF rundt kateteret

E. irritasjon av lumbale ryggrad (radiculopati)

F. vanskelig å regulere trykk

G. Bilaterale dysfunksjoner av 6. og 7. FSM som følge av overdreven shunting

H. høy forekomst av araknoiditt og adhesjoner

Dato lagt til: 2015-09-18 | Visninger: 997 | Opphavsrettsbrudd

Ventriculoperitoneal shunting

Hydrocephalus - en formidabel sykdom, ledsaget av en økning i hjernens ventrikulære system forårsaket av brudd på normal utstrømning av cerebrospinalvæske (CSF), eller ubalanse i prosessen med dannelse og resorpsjon.

For tiden brukes flere typer væskevirkningsoperasjoner, avhengig av typen hydrocephalus. Den vanligste og allment aksepterte behandlingsmetoden er ventrikuloperitoneal shunt-teknikken (HSV), med sikte på å skape en ekstra "løsning" for utstrømning av cerebrospinalvæske fra hjernens ventrikulære system. Til dette formål kan mer enn 200 varianter av shunt-systemer som er kjent for tiden, brukes.

Uavhengig av de tekniske nyanser av operasjonen, er sluttresultatet av HPS dannelsen av en kunstig CSF-utstrømning fra de utvidede ventrikkene inn i bukhulen. I noen tilfeller er det mulig å bruke laparoskopiske teknikker for å redusere risikoen for skade på bukorganene, i nærvær av adhesjoner etter tidligere abdominaloperasjoner.

Uansett modellene er alle ventil shunt-systemer delt inn i tre hovedtyper, avhengig av nivået av væsketrykk eller med andre ord "gjennomstrømning". Valget av det optimale trykket for en bestemt pasient er alltid hjørnesteinen i å oppnå den ønskede terapeutiske effekten, da feil valg av systemet kan føre til utilstrekkelig eller tvert imot overdreven drenering av cerebrospinalvæske.

En betydelig hjelp i å løse dette problemet var fremveksten av moderne shunt-systemer med programmerbare ventiler. Teknisk avviker denne operasjonen ikke vesentlig fra standard ventrikuloperitoneal shunting. Hemmeligheten ligger i en spesiell anti-sifon-enhet i shuntventilen, med mulighet for fjernkontroll over graden av drenering og følgelig intrakranielt trykk hos pasienten.

Under oppholdet på sykehuset utfører startlæreren det første valget av ønsket trykknivå. For å oppnå optimal terapeutisk effekt kan det imidlertid være nødvendig med flere gjentatte besøk til legen for å korrigere og velge den nødvendige "gjennomstrømning". Denne faktoren er begrenset for ikke-bosatte pasienter som bor i stor avstand fra klinikken.

Denne operasjonen utføres ved behandling av hydrocephalus.

Andre operasjoner

Også i behandlingen av hydrocephalus operasjoner utføres:

Ventriculo peritoneal shunt

1. Preoperativ forberedelse for hydrocephalus. Før operasjonen blir pasientene vist å utføre en ultralydsundersøkelse av bukorganene for å planlegge installasjonen av den distale enden av shunt-systemet.

Spesiell preoperativ forberedelse er ikke nødvendig.

2. Anestesi. Kombinert endotracheal anestesi med tilstrekkelig muskelavslapping.

3. Pasientens stilling på operasjonstabellen. På ryggen ble hodet 30 ° i retning motsatt inngripen.

4. stadier av ventrikuloperitoneal shunting av hydrocephalus.
4. 1. Punktering og drenering av det fremre hornet i lateral ventrikel. Gjør et lineært snitt av hodebunnen i projeksjonen av Kocher-punktet (2 cm foran koronar sutur og 2 cm utover fra sagittal sutur). Etter skjelettbehandling av beinet pålegge en møllehull. Dura materen åpnes med stiplet snitt etter koagulasjon. Ventrikulært kateter på mandrin produserer punktering av det fremre hornet i lateral ventrikel. Punktets bane skal være vinkelrett på den betingede linjen som forbinder de eksterne hørselspassene. Dybden av innsetting av kateteret er 5 cm. Etter å ha mottatt CSF, er kateteret festet i periosteums kuttehull.

4. 2. Monter ventil shunt-systemet. I øreområdet, på siden av den ventrikulære punkteringen, i projeksjonen av den eksterne hørbare meatusen, blir et bueformet snitt ca 3 cm langt. Det underliggende benet er skjelett. Den distale enden av det ventrikulære kateteret føres til området av øreinnsnittet under huden ved hjelp av en stylet fra møllehullets område. Sistnevnte er koblet til ventilen til shunt-systemet, som er plassert på beinet i projeksjonen av den eksterne audiokanalen.

4. 3. Holder kardioperitonealt kateter i bukhulen. To ekstra hudinnsnitt på opptil 1 cm i lengden er laget i supraklavikulært område på ventrikulær punkteringssiden og i projeksjonen av xiphoid-prosessen. Under huden ved hjelp av stylet tilbringe peritoneal kateter fra installasjonsstedet til ventilen (øreområdet) til den fremre bukveggen. Den proximale enden av kateteret er forbundet med den distale enden av ventilen til shunt-systemet. Pump ventilen og verifiser systemets funksjon - CSF skal komme fra den distale enden av peritonealkateteret.
4. 4. Neddykking av et peritonealt kateter i bukhulen.

En nitrogenoksyd-insufflator settes inn i bukhulen fra en paraumbilisk punktering. Pneumoperitoneum er opprettet. Fra en punktering i høyre iliac-region, under kontroll av endovideo laparoskopet, settes en lang klem inn i bukhulen. Gjennom en punktering ved foten av xiphoid-prosessen, settes en distal ende av peritonealkateteret inn langs styret. Den sistnevnte er fanget med et klips og plassert på den membranoverflate på høyre kant av leveren. Kontroller shuntens funksjon ved å pumpe ventilpumpen. Verktøy fjernet. Hemostase. Lag sår lukking tett.

Modifikasjonen av ventrikuloperitoneal shunting er ventrikuloatriell shunting. Stadier av ventrikulær punktering og ventilinstallasjon med denne implanteringsmetoden er identiske med HPS. En funksjon av denne operasjonen er å gjennomføre et kardioperitonealt kateter på forsiden av nakken, der ansiktsvenen er utarbeidet (gren av den ytre jugularvenen). Etter at venen er utskilt, blir den sistnevnte åpnet med et prikkinnsnitt gjennom hvilket den distale enden av rangeringssystemet er nedsenket i den høyre atrielle appendage under røntgenkontroll.

Ventrikulær bypass

For innsetting av et ventrikulært kateter brukes i de fleste tilfeller nakkehull. Noen forfattere foretrekker et frontboringshull (ved Kocher-punktet), med henvisning til lavfrekvensen av kateterblokkering i choroid plexus i dette tilfellet (dette kan diskuteres). Bruken av kronkateter (spesielt utformet for å hindre at choroid plexus nærmer seg kateterhullene) var skuffende fordi hyppigheten av okklusjoner av choroid plexus var enda høyere, og dessuten kan disse kateterne festes så fast at de ikke kan fjernes uten betydelig risiko for blødning.

For at systemet ikke skal ligge direkte under hudens snittlinje, brukes en omvendt "J" -formet snitt (med dette er det fare for divergens av hudkanten, og en ytterligere barriere opprettes for at infeksjonen kommer inn i nærliggende system). Når en shunt er installert, skal CSF sendes til sådd, siden i ≈ 3% tilfeller er CSF allerede smittet.

Hvis det er behov for å bruke en adapter i nærheten av kragebenet, da når den er plassert under kragebenet, er risikoen for systemavbrudd høyere enn hvis adapteren er over den.

Hos små barn bør den intraperitoneale delen av kateteret, med tanke på deres videre vekst, være minst 30 cm (med en total lengde på 120 cm peritoneal ble en lavere frekvens av revisjoner knyttet til barnets vekst observert uten en betydelig økning i frekvensen av andre komplikasjoner). Innføringen av kateteret i bukhulen er merket med en sølvklemme slik at den gjenværende delen av kateteret kan evalueres i etterfølgende skudd (viktigere for voksende barn).

Distale kutt i det distale kateteret kan bidra til risikoen for distal obstruksjon, og det er sannsynlig at denne delen av kateteret skal kuttes av. Ikke bruk katetre med intern ledning, da dette er forbundet med en betydelig økning i risikoen for perforering av indre organer. Disse katetrene har blitt foreslått for å hindre kinking, men dette er ikke et problem for moderne shunts.

Et mulig alternativ er et vertikalt snitt lateralt over og over navlen. Følgende lag skal defineres for ikke å forvirre preperitonealt fettvev med omentumet og ved en feiltagelse ikke å plassere slutten av shunten i preperitonealområdet:

1. Subkutant fettvev

2. Frontplate av rectus fascia fascia

3. fibre av rektal abdominis muskel: de bør deles vertikalt

4. posterior fascia av rectus abdominis muskel

5. preperitoneal fiber (i noen tilfeller kan det være svært utviklet, men i de fleste tilfeller er det nesten fraværende)

6. peritoneum (vanligvis tett sveiset på baksiden av rectus fascia fascia)

Ventriculo-peritoneal shunt, postoperative avtaler (for voksne)

1. Horisontal plassering i sengen (for å unngå overdreven shunting og mulig SDH)

2. Hvis det distale kateteret er nytt eller en revidering ble utført, skal pasienten ikke mates inntil tarmstøy har blitt gjenopprettet (vanligvis minst 24 timer, på grunn av trusselen om intestinal obstruksjon etter manipulering av bukhinnen)

3. Røntgen av hele shunten (bilder av skallen foran og sideprojeksjoner, bilder av brystet og magen) for å kunne sammenligne i fremtiden (noen kirurger produserer disse bildene umiddelbart etter operasjonen, fordi det i noen tilfeller kan være nødvendig med revisjon av shunt umiddelbart, for eksempel når et ventrikulært kateter settes inn i det tidsmessige hornet)

Installasjon av ventrikulo-atriell shunt

For å oppdage en felles ansiktsvein (OLV), blir det skjult snitt på nakken langs den fremre kanten av snappemuskelen i nivået av mandalvinkelen eller umiddelbart under den (OLV kan ligge innenfor ≈ 2 cm under dette punktet). Skjær den subkutane livmorhalsmuskel, OLV finner på stedet for sin tilstrømning i den indre jugularvenen (VJV) på nivået av hyoidbenet. Et atriumkateter settes inn i OLV og festes i det ved hjelp av en pålitelig ligatur på innløpsstedet til VNV. Hvis OLV ikke er egnet for kateterisering, blir kateteret satt direkte inn i VNV. For å gjøre dette må du først sette en pengesøm på veggen, åpne den og introdusere et kateter.

Brukes hos voksne (kan brukes til barn). Punktering av VNV ved forkant av brystmuskel med innføring av et kateter langs styretråden i henhold til Seldinger-metoden. Støttens posisjon styres ved hjelp av fluoroskopi. Deretter introduserer introducereren # 13 fransk og dilatator langs guiden, bøyer lederen nedstrøms fra huden og trekker den ut (hos barn kan du bruke introducer # 7 fransk med lyumbo-peritoneal et kateter med en ytre Ø 1,5 mm som et distalt atriumkateter). Atriakateteret er avskåret i henhold til den buede delen av føringen og innført gjennom innføreren. Igjen bør plasseringen av kateterets distale spiss kontrolleres (for eksempel ved å sette HF under fluoroskopi). Deretter gjøres et lite hudinnsnitt på punkteringsstedet slik at kateteret kan holdes.

Posisjonen til den distale spissen

Den ideelle posisjonen er kateterets distale ende i den overlegne vena cava (SVC) nær høyre atrium. Takket være turbulent blodgass, reduseres risikoen for blodpropper her. Spissen av kateteret kan passere inn i høyre atrium, men ikke lenger enn tricuspidventilen. En rekke metoder har blitt foreslått for å kontrollere den optimale posisjonen til kateterspissen:

1. Definisjon av en kateterspiss på og / eller RGC på nivået av T6-8 hos voksen. I et voksende barn er den første spissen av kateteret satt til ≈ T10. Med denne metoden er det mulig feil knyttet til skrå røntgen

2. bestem posisjonen til kateterets spiss som beskrevet ovenfor, deretter under kontroll av fluoroskopi-injisert jodholdig CV for å klargjøre sin posisjon i SVC

3. Fyll kateteret med PR eller 3% p-ra NaCl og bruk det som en elektrode for EKG. Når kateteret beveger seg inn i atriumet, blir P-bølgen fra nedover bifasisk. Når du nærmer deg tricuspidventilen, er det en skarp oppadgående avvik. Noen forfattere anbefaler først å bevege kateteret fremover til P-bølgen når maksimalverdien, og trekk den deretter tilbake 1-2 cm.

4. Fyll kateteret med heparinisert PR og måle trykk når det utvikler seg. Spissen av kateteret bør være direkte nær det punktet hvor kurvekarakteristikken for atrielle trykkfluktuasjoner registreres.

5. bruk og / eller ekkokardiografi

I et voksende barn overvåkes plasseringen av shuntet med årlige røntgenbilder. Hvis kateterets spiss er over ≈ T4, bør kateteret forlenges eller shunt overføres til ventrikulo-peritoneale en.

Installasjon av ventrikulo-pleural shunt

Lag et horisontalt snitt med en lengde på 3 cm rett under brystkjertelen i midklavikulærlinjen. Kutt gjennom s / c fiber, dyp fascia, pectoral muskel. Ytre og indre interkostale muskler er dissekert langs øvre kanten av den nedre av 2 eksponerte ribber. Installere en selvbehjelpende intercostal retractor hjelper tilgang. Den parietale pleura er utsatt, under hvilken den viscerale pleura blir sett i bevegelse når du puster. Pleura åpnes først etter at s / c-kateteret er plassert direkte inn i såret. Anestesiologen skal holde pasientens pust, deretter åpner pleura og, når lungene siver ned, innfører et kateter 20-40 cm langt inn i pleurhulen. Hvis hullet i pleura passer kateteret løst, bør en påførbar sutur påføres 4-0. Suturen strammes etter at anestesiologen har styrt Valsalva-manøveren, så lagres dyp muskelslag. Det er ikke nødvendig å installere pleural drainage. Umiddelbart etter operasjonen, gjør kontrollen RGC.

Ventriculo peritoneal shunt

Siden midten av det tjuende århundre er en av de vanligste metodene for behandling av hydrocephalus ventrikulo-peritoneal shunting, noe som gjør det mulig å redusere intrakranielt trykk, noe som øker på grunn av brudd på absorpsjon eller utstrømning av cerebrospinalvæske i hjernen.

Essensen av operasjonen er at ventrikulo-peritoneal shunt er installert, som avviker det overskytende cerebrospinalvæsken i bukhulen. Shunt har tre deler:

• ventrikulært kateter;
• ventil;
• magekateter.

Et ventrikulært kateter er et fleksibelt, hul rør som har åpninger for inntak av CSF i hjernens ventrikler under trykk. Deretter kommer væsken inn i ventilen. Moderne ventiler har forskjellige overføringshastigheter for CSF, som gjør det mulig for observerende nevrokirurg å kontrollere volumet av væske som passerer gjennom ventilen.

Avhengig av ventilens struktur kan shunts klassifiseres:

• trykksett ventiler;
• trykkregulerte ventiler.

I hvert tilfelle velger en spesialist sitt system, avhengig av typen hydrocephalus, pasientens alder, tilstedeværelsen av samtidig patologi. For eksempel anbefales lavtrykkssystemer for behandling av dysfunksjonell hydrocephalus.

I dag foretrekker nevrokirurger å bruke shunt-systemer med programmerbare ventilenheter, noe som gjør det mulig å endre trykket på ventilen eksternt ved hjelp av spesielle kalibreringsanordninger.

Ventriculo-peritoneal shunting

Ventriculo-peritoneal shunting er den mest foretrukne operasjonen for hjernen hydrocephalus. Intervensjonen selv består av flere stadier:

• Punktering og drenering av lateral ventrikel, spesielt fremre horn.
• Legen installerer et forhåndsvalgt shunt-system.
• Et kardioperitonealt kateter administreres subkutant.
• Det distale kateteret er nedsenket i bukhulen.
• Kontrollerer systemets funksjon.
• Sårlukking er i gang.

I nærvær av moderne utstyr og dyktig nevrokirurg, tar en slik operasjon 1,5-2 timer. Med et riktig valgt system er sannsynligheten for postoperative komplikasjoner minimal.

Se også:

Ventriculo peritoneal shunting: prisen avhenger av mange faktorer, inkludert typen shunt selv. Den omtrentlige kostnaden for ventrikulo-peritoneal shunting (uten kostnaden av forbruksvarer) i nettet av Open Clinic:

Hydrocephalus (ventrikulo-peritoneal shunting)

RCHD (republikansk senter for helseutvikling, helsedepartementet i Republikken Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2014

Generell informasjon

Kort beskrivelse

Hydrocephalus (fra andre greske ὕδωρ - vann og κεφαλή - hode), hjerneblodsykdom - en sykdom preget av overdreven akkumulering av cerebrospinalvæske i hjernens ventrikulære system som følge av vanskeligheter med å flytte det fra sekresjonsstedet (ventrikel) til absorpsjonsstedet sirkulasjonssystemet (subaraknoidrom) - okklusiv hydrocephalus, eller som følge av nedsatt absorpsjon - isorption hydrocephalus. Hypersecretory hydrocephalus, forårsaket av overdreven produksjon av cerebrospinalvæske, er også funnet.

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Hydrocephalus (ventriculo-peritoneal shunting).
Protokollkode:

ICD-10 kode (r):
Q03.0 - Medfødt misdannelse av akvedukten
Q03.1 - Atresia av åpningene til Magendie og Lushki
Q03.8 - Andre medfødte hydrocephalus
Q03.9 - Medfødt hydrocephalus, uspesifisert
G91.1 - Hydrocephalus obstruktiv
G94.0 - Hydrocephalus for smittsomme og parasittiske sykdommer
G94.1 - Hydrocephalus for svulstsykdommer

Dato for utvikling av protokollen: 2014.

Forkortelser brukt i protokollen:
HIV - humant immundefektvirus
IDA - jernmangel anemi
ELISA-enzymimmunoassay
CT-skanning - datamaskin tomografi
MR - Magnetic Resonance Imaging
KLA - fullfør blodtall
OAM - urinalyse
TMO - dura mater
Ultralyd - ultralyd

TBI - traumatisk hjerneskade
EKG - elektrokardiografi
Ekko-KG - Ekkokardiografi
Ekko EG - Echoencefalografi
EEG - elektroensfalografi

Pasientkategori: barn.

Protokollbrukere: Nevrokirurger, nevropatologer.

klassifisering

Klinisk klassifisering [1]

I følge tilstedeværelsen av en melding mellom hulromene i hjernens ventrikler og subaraknoide rom:

Rapportert hydrocephalus. Denne sykdomsformen innebærer fri kommunikasjon av væskebærende rom - utviklingen av patologi er knyttet til brudd på det normale forholdet mellom resorpsjon og væskeproduksjonsprosesser.

Lukket hydrocephalus (okklusiv). Sykdommen utvikler seg som følge av separasjonen av de lycvoronøse banene på forskjellige nivåer. Hvis okklusjon skjer på nivå av inngripsåpningen, er det en utvidelse av en lateral ventrikel. Okklusjon i nivået av III-ventrikelen fører til ekspansjon av begge laterale ventrikler, og okklusjon i nivået av IV-ventrikelen og akvedukten i hjernen (triventikulær form) forårsaker utvidelse av laterale og III-ventriklene. Hvis okklusjon skjer på nivået av en stor oksipitalt sistern, utvides hele hjertekammeret i hjernen;

Hydrocephalus exvacua. Det er en følge av en reduksjon i volumet av cerebral parenchyma som er et resultat av atrofi, ved patologiske tilstander i CNS, som er ledsaget av atrofiske forandringer (Alzheimers sykdom, Creutzfeldt-Jakob sykdom) eller under aldring av organismen (fysiologisk norm). Denne form for hydrocephalus er ikke sant, siden den ikke skyldes forstyrrelser av væskodynamikk, men skyldes fylling av "frie" mellomrom i skallen med cerebrospinalvæske.

Primær ansamling av væske:

• Generell hydrocephalus - hydrocephalus med akkumulering av cerebrospinalvæske i ventriklene og i subaraknoidrommet.

Brain shunting operasjoner: ventrikler med hydrocephalus; arterier for iskemi og andre indikasjoner

Shunting er det vanlige navnet på operasjoner som involverer etablering av flere baner for bevegelse av biologiske væsker. De utføres ved hjelp av implantater, som skaper muligheter for sirkulasjon. Brain shunting er delt inn i to typer - restaurering av blodstrøm og en reduksjon i volumet av CSF. Dette er vanskelige operasjoner med høy risiko for komplikasjoner. Men de gir pasientene sjanse til et normalt fullt liv og utvikling.

Shunting under hydrocephalus, cyste eller hjerne svulst

Hydrocephalus er en overdreven akkumulering av væske (cerebrospinalvæske) i hjernens hulrom. Det kan være eksternt (påvirket subaraknoidrom), indre (berørte ventrikler) eller vanlig / blandet (berørt begge). Ventrikkene er hjernens indre hulrom, hvor veggene danner en spesiell væske, cerebrospinalvæske, som tjener til å nærme de dype lagene i hjernen. Den subaraknoide plass separerer lagene av medulla.

med hydrocephalus (høyre) forårsaker overdreven væske økt trykk i skallen

I henhold til typen av meldingen til hjernens ventrikler og subaraknoidrommet, kan hydrocephalus være åpen (meldingen er lagret) og lukket eller okklusiv (meldingen er ødelagt). Det er i andre tilfelle at shunting er nødvendig.

Det er spesielt viktig å utføre operasjonen så snart som mulig i medfødt hydrocephalus, da det fører til en alvorlig utviklingsforsinkelse, noe som vil være vanskelig å korrigere senere. Beslutningen om å operere på nyfødte bør gjøres av foreldre, dette alternativet kan kun anbefales til dem etter at diagnosen er bekreftet med CT eller MR. Noen ganger kan du komme videre med konservativ terapi - når prosessen går langsomt, informerer legen foreldrene om muligheten for slik behandling.

En cyste er en ekspansjon eller hulrom fylt med væske. Teknikken for drenering ligner installasjonen av shunts for hydrocephalus. Operasjonen brukes sjelden på grunn av høy infeksjonsrisiko. Noen ganger er utstrømningen av cerebrospinalvæske ved å installere en shunt nødvendig for hjernesvulster som er ledsaget av hypertensjon - en økning i intrakranialt trykk.

Svulsten kan også forårsake, sammen med iskemi, traumer og infeksjoner, årsaken til voksen hydrocephalus. Hun blir også behandlet raskt ved å installere en shunt. Dette gjør at pasienter i nesten 100% av tilfellene kan komme tilbake til jobb eller forbedre livskvaliteten betydelig.

Typer av operasjoner

I moderne nevrokirurgisk praksis er følgende muligheter for å skape hjernen for hydrocephalus mulige:

• Dannelsen av parencephaly. Denne typen intervensjon er en kombinasjon av ventrikel og subaraknoid plass. Det er av kortsiktig natur på grunn av fusjonen av den dannede fistelen.
• Ventrikulotsisternotomiya. Ventrikkelens vegg er perforert og det opprettes en melding mellom den og de basale cisternene (utvidelser av subaraknoidrommet). Faktisk ligner operasjonen meget på den forrige, men det gjør det mulig å oppnå en mer langvarig effekt. Meldingen gjenopprettes ved hjelp av et tynt PVC-rør.
• Etablering av brennevin. I denne utførelsen er plasseringen av shunt ikke begrenset til hjernen, men påvirker hjertet, bukhulen, blæren etc. Det er slike operasjoner som utføres oftest, siden de har en relativt langvarig effekt. En slik shunt er preget av tilstedeværelsen av en ventil som bare åpnes når det intrakraniale trykket når en bestemt forutbestemt parameter. Denne teknikken vil bli beskrevet i detalj nedenfor.

ventrikuloperitoneal shunting eksempel

Teknikk av

Operasjonen utføres under generell anestesi. Pasienten er dekket med laken unntatt snittstedet. Alle behandlingsområder behandles med aseptiske preparater. Kirurgen limer shuntens medisinske bane med en medisinsk gjennomsiktig film.

Kateteret kan installeres i den ikke-cerebrale delen (når du bruker bukhulen) eller i hjernens ventrikler (når du bruker hjerteposen). Etter fiksering kutter kirurgen shuntens bane i det subkutane vevet. Det blir brakt til hjernen gjennom trepanasjonshullet.

komplikasjoner

Risikoen for uønskede effekter etter operasjonen er stor nok. Behovet for å re-intervenere i det første året etter skifting skjer i 20% av tilfellene. Nesten halvparten av pasientene utøver en rekke operasjoner gjennom livet.

De vanligste komplikasjonene er:

1. Mekanisk dysfunksjon - det vil si terminering av effektiv drift av shunt. Det oppstår både som følge av naturlige forandringer i kroppen (med vekst av et barn som har gjennomgått kirurgi, forlengelse og en kunstig kanal er nødvendig), og som et resultat av lim, inflammatorisk, neoplastisk prosess eller utilstrekkelig kvalifikasjon av kirurgen. Komplikasjon krever at shunt erstattes.
2. Infeksjon. Det kan oppstå som en forverring av den inflammatoriske prosessen i hjernen eller som følge av infeksjon. I 90% av tilfellene er kausjonsmiddelet Staphylococcus-bakterie. For profylakse er antibiotika nødvendige for enhver betennelse, inkludert karies. Konservativ behandling er sjelden vellykket, oftest er det nødvendig å fjerne shunten og, etter å ha kvitt infeksjonen, installerer en ny.
3. Hydrodynamisk dysfunksjon. Noen ganger gir shunt-systemet ikke normalt trykk i hjernens ventrikler. Dette kan kun løses ved å bytte ut ventilen. I sjeldne tilfeller endrer ventriklene patologisk, avtar, tar form av en spalt. Selv et lite sprang fører til kvalme, oppkast, svimmelhet. Behandling er unpromising.
4. Subdural hematom. Dette er en blødning mellom hjernens membraner. Oftest utvikler seg hos eldre pasienter (over 60 år). Hematom har i de fleste tilfeller ingen symptomer og løser seg selv. Hvis det kliniske bildet er ugunstig, utføres drenering og utskifting eller omprogrammering av ventilen til et høyere trykk.

Video: En lege om å skape hjernen for hydrocephalus

Shunting av blodkar (arterier) i hjernen

vitnesbyrd

Kandidater for kirurgi er følgende pasientkategorier:

• Personer med utilstrekkelig blodtilførsel til hjernen. Dette kan bestemmes av MR, CT, angiografi eller dupleksscanning på bakgrunn av karakteristiske symptomer (støy i hodet, migrene, minnesforringelse, redusert ytelse).
• Personer med lesjoner av den indre halspulsåren. Dette kan være aneurisme, svulst, aterosklerose, som ikke reagerer på andre terapier.
• Personer med svulster i bunnen av skallen.
• Pasienter med blokkering eller stenose av intrakraniell arterie.

aterosklerose, okklusjon av hjernen arterien - en typisk indikasjon for shunting

Forbereder for operasjon

Den behandlende legen informerer pasienten om alle mulige konsekvenser og får sitt skriftlige samtykke til operasjonen. Før shunting blir det nødvendig å passere standardtester (urin, blod, EKG, fluorografi).

En uke før operasjonen, bør du slutte å ta noen steroide medisiner, røyking og alkohol, fordi de øker risikoen for blødning under manipulering med blodårer. Om morgenen før prosedyren bør du avstå fra å spise, alle foreskrevne medisiner skal vaskes med litt vann.

På eve av shunting er det viktig å ta en hygienisk dusj og vaske hodet to ganger. Før operasjonen må du fjerne alle dekorasjoner, falske negler, øyenvipper og avtagbare proteser. Sykepleieren barber håret fra den delen av hodet som vil bli utsatt for trepanering. Noen ganger krever de fullstendig fjerning. Før operasjonen må du roe ned og stille inn et vellykket resultat.

Metoder for drift

Essensen av denne operasjonen er å skape en løsning for blodet når fartøyet er blokkert. En ugjennomtrengelig (okklusiv) eller innsnevret (stenotisk) arterie er forbundet gjennom en jumper-anastomose med en sunn en. Som et resultat oppstår nye veier for blod og ernæringen av hjernen gjenopprettes.

Avhengig av den normale blodstrømshastigheten til det berørte karet, er det to typer operasjoner:

et eksempel på å skape en cerebral arterie shunt fra en vene

Sying i området av en stor vene eller arterie. For å utelukke avslag etter operasjon under skanning bruk pasientens egne fartøy. Hvis en stor arterie er påvirket, kutter kirurgen et fragment fra den store saphenøse vene på benet eller den radiale / ulære arterien av armen til dette formålet. Shunten er sydd i det berørte fartøyet på to steder - over og under hindringen. Den andre enden er utført subkutant gjennom et trepaneringshull som er boret i skallen og forbundet med halsen med halspulsåren.

Veiledning

Shunting av cerebral fartøy utføres under generell anestesi og varer ca. 3 timer. Etter anestesiets handling er pasientens hode enten festet stivt eller fritt plassert på motsatt side av pasienten. Følgende er valget av donorarterien. Kirurgen gjør et snitt i løpet av kurset og fjerner fartøyet helt eller akselererer den nødvendige delen, og symer kantene.

Den neste scenen foregår direkte i hjernen. Kirurgen driller en del av skallen og fjerner den midlertidig. Etter det åpner han og skyver foringen av hjernen til plasseringen av de skadede karene. Arterien er stiftet med donorfartøyet under et mikroskop. De er dessuten festet med midlertidige klipp. Etter å ha kontrollert blodstrømmen ved hjelp av kontakt Doppler. I fravær av lekkasjer fjernes klippene.

Kirurgen syr dura materen, vender tilbake til benbladets sted. Den er festet med sømmer, plater. Når du bruker en hodebunnsbeholder, kan kirurgen forandre formen på klaffen med nippers for å forhindre kompresjon. Deretter sutureres hud og muskler. Overflaten behandles med antiseptisk og forseglet.

Postoperativ periode

Etter avslutning av pasientens anestesi kan svimmelhet, smerte og ondt i halsen forstyrre. Han må være forberedt på det faktum at det medisinske personalet vil stadig be ham om å flytte fingeren eller foten for å nevne de viste elementene. Det er viktig! Dette kan forårsake ulempe, men det er nødvendig å overvåke tilstanden til pasienten. Det er lov å stå opp på den andre dagen. Med tilfredsstillende helsetilstand og gode resultater av tomografi, utvinnes en 7-8 dager etter operasjonen.

Hjemme i de første 2-4 ukene må du forlate løftevekter, noe arbeid, inkludert vask og mopping. Kanskje utnevnelsen av antikonvulsive og ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer. Etter noen operasjoner, vil livet måtte ta disaggreganter (acetylsalisylsyre og andre).

Inntil kirurgen vurderer pasientens tilstand som stabil, bør han ikke gå tilbake til jobb eller kjøre bil. Alkohol bør ikke tas før medisineringen er fullført. I løpet av gjenopprettingsperioden er det mulig å gå med en gradvis økning i avstand og et lavt tempo.

komplikasjoner

Det er tre vanligste komplikasjoner etter å ha skapt hjernen:

• Hjerneslag. Det er en følge av kirurgens feilarbeid (klemming av arteriene) eller dannelse av blodpropp i karene.
• Epilepsi. Det er forårsaket av en abrupt blodstrøm til bestemte deler av hjernen. Som et resultat utvikler ødemer og kramper.
• Shunt trombose.

Kostnad for shunting

Hydrocephalus kan behandles gratis, slik at hjelpen må gis til pasienten. Appell til private klinikker avhenger utelukkende av hans ønsker. Prisen kan variere fra 15.000 til 150.000 rubler. Når du utfører prosedyren i OMS-policyen, kan pasienten bruke den frie shunten eller kjøpe den selvstendig.

Shunting av cerebral fartøy er utført i henhold til kvote, det er først mottatt av bestemte kategorier av borgere etter avslutningen av medisinsk kommisjon. Prisen varierer fra 15.000 til 70.000 rubler.

Pasientanmeldelser

Ved skipsfartøyer er pasientene som regel godt klar over tilstanden og takknemlig for legene. Det er ekstremt viktig å følge legenes anbefalinger - dette er hovedgarantien for en stabil tilstand.

Etter kirurgisk behandling av hydrocephalus forlater pasientene et bredt utvalg av vurderinger, spesielt når det gjelder et barn. Mange står overfor kravet til bestikkelse, uhøflig holdning til ansatte med fri behandling. Dette blir et stort traume for pasienter og undergraver tilliten til offisiell medisin.

Shunting er en komplisert operasjon med ulike konsekvenser. Men med en rekke sykdommer, gir det bare pasienter sjansen til et normalt liv.

Shunt problemer

Neurokirurgisk diagnose er vanligvis nødvendig hos pasienter med CSF shunts for en rekke symptomer. "Problemer" knyttet til shunts inkluderer vanligvis ett eller flere av følgende:

1. Utilstrekkelig shunting
2. infeksjon
elementer # 1 og # 2 dekker de fleste problemene
3. overdreven shunting: sammenfalt ventrikler, SDG, etc.
4. anfall
5. problemer forbundet med det distale kateteret
A. peritoneal
B. atriell
6. skade på huden over systemet: en infeksjon eller allergisk reaksjon på silikon

Indikasjoner for punktering av en shunt eller enhet som gir tilgang til ventrikkelen (f.eks. Ohmais reservoar):

1. analyse av CSF
A. Forklaring av shuntinfeksjon
B. Cytologi: for eksempel med PNEO for påvisning av ondartede celler i CSF
C. fjerning av blod: for eksempel med intraventrikulær blødning

2. Evaluering av shuntens funksjon
A. trykkmåling
B. Kontraststudier:
1) innføring av KV (jodid eller isotop) i proksimal retning
2) innføring av CV i distal retning

3. som et midlertidig tiltak som sikrer funksjonen til systemet når den tar sin distale ende inn

4. legemiddeladministrasjon
A. AB: Infeksjon med en shunt eller ventrikulitt
B. CT (anticancer) medisiner

5. Hvis et kateter er installert i en svulstercyst (som ikke er typisk skanning):
A. periodisk fjerning av akkumulert væske
B. administrering av det p-ra radioaktive medikamentet (vanligvis fosfor) for effekter på svulsten

Hver punktering av shunten er forbundet med infeksjonsrisikoen. Med forsiktighet kan denne risikoen bli minimert.

1. barber huden din
2. behandle den med povidonjodidoppløsning x5 min
3. Bruk en nål med 25 nål med en "sommerfugl" eller enda mindre (ikke-nålen er ideell): For vanlige punkteringer kan nålen bare settes inn i de shunt-områdene som er spesielt utformet for dette

Sekvensen av trykkmålinger, se tabell. 8-2.

Tabell. 8-2. Sekvensen av handlinger under punktering av shunt

Pasientinstruksjoner

Det er nødvendig at alle pasienter med GCF og deres slektninger kjenner følgende:

1. tegn på funksjonsfeil i shunt eller infeksjon

2. Ikke pump shunt med mindre det anbefales av en eller annen grunn.

3. profylaktisk bruk av AB: anbefales i følgende situasjoner (obligatorisk for DIN, men noen ganger anbefalt for andre):
A. tannprosedyrer
B. Instrumental undersøkelse av blæren: Cystoskopi, CMG, etc.

4. Det kreves periodisk vurdering av tilstanden til systemet, inkludert plasseringen av dens distale ende hos voksende barn.

Hos barn er frekvensen av forstyrrelser av funksjonen av shunts i løpet av det første året etter installasjonen ≈17%.

Brudd kan skyldes en eller flere av følgende grunner:

1. blokkering (okklusjon)
A. Mulige årsaker til okklusjon:
1) vaskulær plexus okklusjon
2) fusjon som følge av proteinavsetninger
3) blod
4) celler (inflammatorisk eller svulst)
5) etter infeksjon
B. Plassering av blokkering
1) ventrikulær endeblokkering (vanligste): vanligvis på grunn av vaskulær plexus, samt resultatet av glialadhesjoner, intraventrikulært blod
2) blokkering av systemets midtre del (ventiler, adaptere osv., Svulstfilter kan være tilstoppet med tumorceller; ACS kan lukke på grunn av trykket av ulike overliggende subkutane vev)
3) blokkering av den distale enden
C. Frakobling, kink eller systembrudd hvor som helst. Over tid øker silikonelastomerer som kalseterer og knuser katetre, blir vanskeligere og mer sprø, noe som kan føre til sammenblanding med subkutan vev. Barium impregnering kan øke hastigheten på denne prosessen. Røret bryter ofte rundt kragebenet, sannsynligvis som følge av bevegelsene, det er utsatt for økt eksponering

Klager og symptomer med utilstrekkelig shunting

Klager og symptomer er forårsaket av akutt GCF og inkluderer:

1. Klager i akutte økninger i ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopi
D. søvnighet
E. ataksi
F. hos spedbarn: apné og / eller bradykardi; irritabilitet
G. anfall: fremveksten av nye anfall, økte gamle problem med anfallskontroll

2. Symptomer i akutt ICP høyde
A. Parese av blikket oppover ("Symptom på innstillingssolen", se Parinos syndrom
B. Parese av den overlevende nerve: Falsk lokaliserende symptom
C. synsfeltbegrensninger eller blindhet
D. hevelse i nippelen til optisk nerve (under 2 år er sjelden)
E. hos spedbarn: en bulgingfjær, hovne hudårer

3. hevelse rundt shuntrøret: forårsaket av lekkasje av CSF langs røret

4. kroniske endringer: størrelsen på den frontale oksipitale sirkelen er foran den gjennomsnittlige kurven (til suturene er stengt)

System evaluering for utilstrekkelig shunting

1. Anamnese og klinisk undersøkelse bør rettes for å fastslå tilstedeværelsen av de ovennevnte klager og symptomer; i tillegg bør du vurdere:
A. årsakene til den første installasjonen av shunten (myelomeningocele, effekten av meningitt, etc.)
B. Dato for siste revisjon av shunt og årsaker
C. Tilgjengelighet av ekstra enheter i systemet (f.eks. ACS, etc.)
D. for barn: Frontal-occipital hodeomkrets. Merk verdien på standardskjemaet (hvis barnet allerede har sin egen tidsplan, bruk den så)
E. Vårens kildevann (hvis den fortsatt er åpen): Normalt er våren myk, pulserende, spenningen endres under pusten. Med en intens utbuktende tut bør en hindring bli mistanke; nedsunket vår kan være normal eller med overdreven shunting
F. ventil kapasitet til å fylle og tømme
1) Forsiktig: Dette kan forverre obstruksjonen, spesielt hvis shunten er okkludert av ependyma som følge av overdreven shunting: kontroversiell
2) det er vanskelig å klemme ventilen: innebærer okklusjon av den distale enden
3) fyller langsomt ventilen etter tømming (den vanlige fylletiden for en hvilken som helst ventil er 15-30 s): medfører okklusjon av den proksimale (ventrikulære) ende
G. Tegn på CSF utenfor røret langs kurset
H. Hvis det hos barn, spesielt med cerebral parese og ernæring gjennom et gastrostomi-rør, er hovedklagen oppkast, bør gastroøsofageal refluks ikke utelukkes.

2. Røntgendiagnostikk
A. "Serial image of shunt": En serie av gjennomgangstråder som hele shunten skal være synlig på (for HSV er dette det direkte og laterale kraniogrammet + RGC (nedre seksjoner) og / eller bukhulen)
1) Røntgenvisualisering av hele shunt eliminerer frakobling eller migrering av slutten av shunten; oppmerksomhet: Et frakoblet system kan fortsette å fungere på grunn av utstrømningen av CSF gjennom fiberkanalen. Følgende enheter i systemet kan være radiolucent og derfor føre til mistanke om frakobling: Den sentrale silikondelen i en holter-type ventil
a. adaptere ("Y" - eller "T" -formet, så vel som rett)
b. ACS
c. svulstfiltre
2) prøv å få de nyeste tidligere røntgenbilder for sammenligning og definisjon av pauser (dette er spesielt viktig for "komplekse" shunt-systemer som har flere ventrikulære eller cystiske katetre eller ekstramateriale)
B. Hos pasienter med åpne fontaneler er den optimale diagnostiske metoden ultralyd (spesielt hvis det er resultater fra en tidligere ultralydstudie)
C. CT-skanning: Hvis fontanellene allerede er stengt, kan det være nødvendig med en CT-skanning (for eksempel omgå cysten) når det gjelder et "komplekst" system.
D. MR: For dyrt og langvarig studie for rutinemessig evaluering av shunt; elementer av shunt er vanskelig å skille mellom. Men i "vanskelige" tilfeller kan det være uerstattelig (det kan vise transependymal absorpsjon av CSF, hulromdannelse, etc.)
E. "shuntogram" hvis det fortsatt er uklart om systemet fungerer
F. radioisotop
G. Bruk av jodid KV: f.eks. Iohexol (Omnipaque 180)

3. Ventil punktering: Indikasjoner er variable, vanligvis utført hvis en kirurgisk revisjon er ment eller hvis det er en alvorlig mistanke om infeksjon

4. Shunt-revisjon: Noen ganger, selv etter en grundig undersøkelse av hele shunt-systemet, fungerer en eller annen av dens elementer eller ikke fungerer, er å gjennomføre en operasjon og kontrollere funksjonen for hvert element separat. Selv om det ikke er mistanke om infeksjon, bør seeding tas fra hvert fjerntliggende element i systemet.

Radioisotop shuntogram: såkalt. radioisotop shuntografi.

Metode: barber håret og behandle huden med betadin. I pasientens stilling på baksiden, vil du punktere ventilreservoaret med en 25-bensnål med en sommerfugl. Mål trykket og fjern 2-3 ml CSF. Direkte 1 ml til avlingen. Slå av den distale enden av systemet ved hjelp av en "lås" eller trykk på ventilen og legg inn en isotop (f.eks. For voksne HSPs, bruk 1 μCy av 99m technetium pertechnetate (normale grenser: 0,5-3 mCy) i 1 ml væske). Spyl tank med rester av samlet CSF. Hvis det er flere ventrikulære katetre, er det nødvendig å undersøke dem separat for å sikre at hver enkelt av dem er farbar.

Det er nødvendig å straks undersøke bukhulen med et gammakamera for å utelukke en direkte introduksjon i distal retning. Deretter utføres en undersøkelse av skallen for å bestemme stoffets strømning inn i ventrikkelen (patency av det proximale kateteret). Hvis det etter 10 minutter ikke er spontan levering av legemidlet i bukhulen, blir pasienten plassert og re-undersøkt. Hvis etter en annen 10 minutter stoffet fortsatt er ute, pump ventilen. Du må sikre diffus distribusjon av stoffet i bukhulen for å hindre dannelsen av pseudocyst rundt katetrets topp.

Mulige komplikasjoner av overdreven shunting

1. Fallen ventrikler: inkludert fallet ventrikulært syndrom
2. intrakranial hypotensjon
3. subdural hematomer
4. craniosynostose og mikrocephaly
5. stenose eller okklusjon av sylisk akvedukt

Et av de ovennevnte problemene observeres hos 10-12% av pasientene med langvarig ventrikulær shunting i 6,5 år etter den første shunting. Noen forfattere mener at problemene knyttet til overdreven shunting kan reduseres ved å bruke med å kommunisere GTFs LPS og forlate ventrikulære transplantater bare for obstruktiv GTF. Overdreven shunting er mer vanlig med HPS enn med DIN, som forklares av lengden på shunten, som er → en mer uttalt sifon effekt.

Den såkalte syndrom av lav ICP. Det er veldig sjelden. Symptomene ligner på spinal G / B (assosiert med kroppens stilling, passerer i liggende stilling). Selv om det vanligvis ikke forekommer andre symptomer, kan de noen ganger fremdeles være: T / P, døsighet og nevrologiske symptomer (f.eks. Diplopi, parese i blikket). Noen ganger symptomer ligner de med forhøyet ICP, bortsett fra at tilstanden forbedrer seg i den bakre posisjonen. Følgende akutte tilstander kan oppstå: takykardi, bevissthetstap, andre symptomer fra hjernestammen på grunn av rostral-forskyvning av intrakranielt innhold eller lavt ICP.

Årsaken er at sippon-effekten skyldes væskekolonnen i rørene i shunt-systemet når pasienten er i rett stilling. Ventrikkene kan være spaltliknende (som i tilfelle av spalt-lignende ventrikelsyndrom - SSC), eller har et normalt utseende. Noen ganger, for å diagnostisere denne tilstanden, er det nødvendig å bekrefte ICP-dråpen når den går fra en liggende stilling til en vertikal. Disse pasientene kan utvikle en shunt okklusjon, og da vil de være forskjellige fra pasienter med SSC.

For kortsiktige symptomer kan behandling av valg være bruk av en ACS. Imidlertid kan pasienter hvis symptomer på overdreven rytme har eksistert i lang tid, ikke tolerere forsøk på å gå tilbake til normale nivåer av intraventrikulært trykk.

1. asymptomatisk:
A. Helt sammenklappede (spaltliknende) ventrikler kan påvises på CT i ≈3-80% av synkende pasienter, hvorav de fleste har ingen symptomer.
B. Disse pasientene kan ha symptomer som ikke er relatert til shunts, slik som ekte migrene.

2. cis-lignende ventrikelsyndrom (SCV): observert i < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Intermittent shunt okklusjon: overdreven utladning av lektor fører til en nedgang i ventrikkelens vegger. I dette tilfellet kan det oppstå en shuntblokkering på grunn av å stikke ekkymaen til ventriklene til hullene i kateteret. Over tid, for mange av disse pasientene, blir ventriklene ekstremt få ductile. Derfor fører etterfølgende (til og med minimal) dilatasjon til en økning i trykk og forårsaker symptomatologi. Utvidelsen av ventrikkelen fører imidlertid til åpningen av kateterets innløp og gjenopptaket av drenering (derved de periodiske symptomene). Symptomene kan ligne de som har en dårlig fungerende shunt: intermitterende H / B, ikke forbundet med kroppsholdning, ofte med T / P, døsighet, angst, forstyrret tenkning. Frekvensen av SCS hos shuntpatienter er ≈2-5% 59,64. CT og MR kan vise tegn på transependymal absorpsjon.
B. fullstendig ikke-fungerende shunt (den såkalte normovolemic GCF): kan forekomme, men ventriklene forblir fortsatt spaltete som de har mistet evnen til å utvide på grunn av subependymalgliose eller i henhold til Laplace lov (som tyder på at utvidelse av en stor kapasitet krever mindre press enn utvidelse av en liten)
C. venøs hypertensjon under normal drift av shunt: kan oppstå på grunn av partiell venøs okklusjon, som forekommer under mange forhold (f.eks. Crouzons syndrom på nivået av jugulære foramen). Vanligvis går videre å nå voksenalderen.

3. Hos noen pasienter med idiopatisk intrakraniell hypertensjon kan det være spaltlikne ventrikler mot bakgrunnen av stadig økt ICP

4. Intrakraniell hypotensjon: Symptomene kan falle i liggende stilling

Evaluering av ventrikulær septum

Hvis ventriklene kollapses, fyller ventilreservoaret sakte når pumpen pumpes.

Overvåkning av CSF-trykk: enten gjennom lumbale drenering eller gjennom en butterfly nål satt inn i shunt reservoaret (ved hjelp av denne metoden, kan du overvåke trykkendringer når du endrer posisjon, for eksempel utseendet av negativt trykk når du går til vertikal stilling, ulempen er infeksjon). Skarpe trykkstigninger overvåkes også, spesielt under søvn.

På den annen side kan tilstanden til ventriklene i disse pasientene vurderes ved hjelp av et "shuntogram".

Når du behandler en pasient med en spalt-lignende ventrikel, er det nødvendig å finne ut hvilken av de fire gruppene den tilhører. Hvis dette kan gjøres, bør behandlingen utføres tilsvarende til denne gruppen. På den annen side er det vanligvis akseptert å begynne behandling empirisk som intrakranial hypotensjon, og å bytte til andre metoder i fravær av ønsket effekt.

Asymptomatiske falt ventrikler

De fleste forfattere har etterlatt en proaktiv overgang til en høyere trykkventil eller et automatisert styresystem. Imidlertid kan disse tiltakene være berettiget dersom revisjonen av shunten utføres av andre grunner.

Postural H / B som følge av intrakranial hypotensjon (ekte overflødig drenering) går vanligvis alene. Hvis symptomene vedvarer i mer enn ≈ 3 dagers hvilerom, ta smertestillende midler og forsøker å bruke stramt bandasje i magen, bør du kontrollere trykket der ventilen lukkes. Hvis den er lav, kan det hende du må installere enten en anti-sifon enhet (ACS) alene, som i seg selv øker motstanden til systemet, eller noen ganger i kombinasjon med en høyere trykkventil.

Slima syndrom

Pasienter med symptomer på SSC har faktisk en periodisk økning i trykk. Hvis årsaken er en fullstendig ikke-fungerende shunt, vises revisjonen. Med intermittent okklusjon er følgende terapeutiske tiltak mulig:

1. Hvis symptomene oppstår like etter installasjonen av systemet eller revisjonen, må du først se pasienten, fordi i mange tilfeller kan symptomene forsvinne spontant

2. revisjon av den proksimale delen av shunt-systemet. Det kan være vanskelig på grunn av den lille størrelsen på ventriklene. Prøv å sette inn et kateter langs stien til den gamle kanalen; Kateterets lengde kan være mer eller mindre avhengig av dataene i den preoperative studien. Noen forfattere anbefaler å installere en annen ekstra shunt uten å fjerne den første

3. Pasienter kan reagere positivt på en av følgende handlinger, siden enda en liten økning i ventriklene frigjør kateterets innløp fra ependyma ved siden av dem (dette kan ikke alltid være den valgte metoden):
A. bruk en høyere trykkventil eller
B. Installasjon av ACS; (ifølge noen forfattere er valget av metode). Først beskrevet i 1973

4. Porøs dekompresjon, noen ganger med disseksjon av TMT. Dette fører i de fleste tilfeller (men ikke alle) til utvidelsen av de tidsmessige hornene (et tegn på økt trykk).