Hjernedød

1. Mulige årsaker 2. Symptomer 3. Diagnostikk 4. Forberedelse av slektninger for frakobling fra livsutstyr 5. Konsekvenser

En persons død er en handling som er tatt. Men å dø selv er en lang og systemisk prosess, som inkluderer sviktet i alle organer og vev i kroppen og manglende evne til å gjenopprette sin vitale aktivitet.

For øyeblikket i medisin er det flere separate og ulige konsepter. Leger rundt om i verden skiller klinisk, biologisk og hjernedød:

Mulige årsaker

Hjerndød kan forekomme av ulike årsaker, men de patofysiologiske prosessene er omtrent det samme. Hjernedød oppstår på grunn av vedvarende nedsatt blodsirkulasjon, oksygen sult, stagnasjon av metabolske produkter. Sykdommene som førte til et organs død kan varieres: skader, betennelsessykdommer, hjertesykdom, multippel organsvikt og mange andre.

Etter å ha stoppet hjertet, dør hjernen ikke umiddelbart. Det avhenger av mange kriterier: Den generelle tilstanden til pasienten, komorbiditeter, pasientens alder, sykdommen som forårsaket tilstanden, omgivelsestemperaturen. Irreversibel vevnekrose begynner etter 3 minutter, men hos unge sunne mennesker er denne prosessen redusert. Ved lave temperaturer dør hjernen langsommere. Hvis pasienten etter 3 minutter eller mer reagerer på gjenopplivning og vender tilbake til livet, kan ingen forutsi konsekvensene, kanskje noen nevroner har dødd, og dette vil påvirke pasientens liv i fremtiden betydelig.

Tegn på

Kriterier for hjernedød:

1. Vedvarende mangel på bevissthet;
2. Manglende respons på behandling av pasienten, taktil følsomhet, strøk, prikking av huden;
3. Mangel på bevegelse av øyebollene;
4. Hjertestop, rett linje på EKG;

Hjernedød er ikke umiddelbart diagnostisert. Hvis alle de oppførte symptomene er tilstede, blir pasienten overvåket på sykehuset i opptil 12 timer i gjennomsnitt, dersom pasienten i løpet av denne tiden ikke svarer på ytre stimuli, og han ikke har reflekser av hjernestammen, angir biologisk død. Hvis årsaken til sykdommen er mistenkt forgiftning, observeres pasienten i løpet av dagen. Hvis døden ble forårsaket av en craniocerebral skade, kan pasienten observeres mindre, bare 6 timer, er denne avgjørelsen tatt av en nevrokirurg som har gitt hjelp fra sykdomsutbruddet.

I tillegg til det subjektive (bestemt av legen, etter eget skjønn basert på protokollene og personlig erfaring), er det også objektive kriterier for hjernedød.

Når en pasient er syk lenge, og slektninger forstår at han eller hun senere vil dø - dette er en ting, men hvordan å forklare og bevise at en person er død og skal kobles fra det vitale apparatet dersom det uopprettelige skjedde plutselig?

diagnostikk

For diagnose av hjernedød på sykehuset ved hjelp av noen instrumentelle metoder for forskning.

1. Kontraststudie av cerebral fartøy;
2. elektroencefalogram;
3. Apneetisk oksygeneringstest;
4. Testen med irritasjon av trommehinnen med isvann gjennom det eksterne auditoriske kurset.

Nevronene i den menneskelige hjerne er svært følsomme overfor mangel på oksygen og, i fravær, dør i løpet av noen få minutter. På elektroensfalogrammet til en slik person, vil bare den såkalte nulllinjen bli bestemt, siden det ikke er noen hjerneaktivitet.

Elektroencefalografi er en type instrumentell undersøkelse av nervesystemets aktivitet, spesielt av hjernen, som registrerer biokomponenter i hjernen og reproduserer dem på papir i form av spesifikke kurver.

Kontraststudier av cerebral fartøy er også et tegn på hjernedød og er inkludert i diagnostisk studieprotokoll. Men på grunn av sin økonomiske komponent og behovet for spesialutstyr, utføres det ikke alltid. En person injiseres med et kontrastmiddel og ved hjelp av et antall radiografier, blir hans spredning observert med blodstrøm gjennom hjernens kar. Når hjernen dør, er det ingen blodsirkulasjon, noe som indikerer nekrose av nevroner.

Under apneetisk oksygenbehandling kobles pasienten fra ventilatoren og spontane uavhengige respiratoriske bevegelser blir observert. Skjermen overvåker veksten av karbondioksid i blodet. Det er kjent, hva øker med₂ stimulerer pusten, da partialtrykket av karbondioksid i blodet øker med 20 mm. Hg. Art. over originalen, men uavhengig puste gjenopptas ikke innen 8-10 minutter, det kan på en pålitelig måte si at hjernedød har skjedd.

Men når et ambulansbesetning oppdager en skadet, kan det medisinske personalet ikke fullt ut si at pasienten døde lenge siden, og han trenger ikke å yte hjelp. Ofte blir slike offer diagnostisert med klinisk død og med riktig og omgående utført gjenopplivning (kunstig lungeventilasjon, lukket hjertemassasje) de kan bringes tilbake til livet uten betydelige helsekonsekvenser.

Resuscitation utføres ikke bare hvis det er klart synlige tegn på nekrose - destruktive flekker på tidspunktet for deteksjon av offeret på huden.

Forbereder slektninger for frakobling fra livsforsikringsapparater

Når alle diagnostiske tester er fullført og hjernedød har blitt bevist, gjør pasientens familie beslutningen om å koble ham fra livsstøttenhetene, de bør bli advart om mulig forekomst av Lasarus symptom. Etter frakobling fra ventilatoren kan en person oppleve muskelsammensetninger, mens han kan snu hodet, bøye lemmer, bukke i sengen. Lukk de skal være klar for dette.

effekter

Det er mulig å overleve etter diagnostisert hjernedød, men konsekvensene av nekrose av hjernevev er forferdelige. En person kan aldri gå tilbake til et fullverdig liv, som regel bor han bare på bekostning av å støtte medisiner og medisinsk utstyr. Det er tilfeller i litteraturen når en person kommer tilbake til livet og til og med blir et sosialt aktivt medlem av samfunnet, men i disse tilfellene er det en feil i døden for hjernedød, og konsekvensene er mindre triste.

Konsekvensene av klinisk død er reversible. Med riktig hjerte-lungevirkning har nekrotiske forandringer i kroppen ikke tid til å skje, henholdsvis organens funksjoner kan fullstendig gjenopprettes.

Det er derfor det er svært viktig for hver person å vite og være dyktig i gjenopplivingsteknikker. Tidlig kardiopulmonal gjenopplivning (kunstig ventilasjon av lungene ved bruk av munn-til-munn eller munn-til-nese-metoden og lukket hjertemassasje) kan redde liv og helse for mennesker rundt deg. Når en nød oppstår, omfordeler kroppen blodsirkulasjonen, noe som resulterer i vitale organer som mottar maksimalt blod som er rike på oksygen og næringsstoffer, hvis folk med skadede mennesker opprettholder livet i det før ankomst av paramedikere, vil dette øke sjansen for overlevelse betydelig og redusere virkningen av oksygen sult og nekrose.

Hjernedød: årsaker, tegn, diagnose

Ved hjernedød menes en fullstendig og uigenkallelig arrestasjon av sin vitale aktivitet, når hjertet fortsetter å virke, og pusten opprettholdes gjennom kunstig ventilasjon av lungene (ALV).

Dessverre er antall pasienter som har hatt irreversible hendelser i hjernen stor. De behandles av gjenoppliving spesialister som opprettholder de viktigste livsstøttesystemene - respirasjon og blodsirkulasjon. Fra et medisinsk og etisk synspunkt er det alltid vanskelig å fastslå at hjernedød er irreversibel, fordi det betyr å anerkjenne en person som død, selv om hjertet hans fortsetter å avta.

Hjernen lever etter en persons død i omtrent fem minutter, det vil si etter en hjertestans, er han fortsatt i stand til å opprettholde sin aktivitet for en stund. I løpet av denne perioden er det veldig viktig å ha tid til å gjennomføre gjenoppliving, så vil sjansene for et fullt liv være. Ellers vil den irreversible død av nevroner være dødelig.

For slektninger og venner er spørsmålet om å gjenkjenne en syk relativ som unviable på grunn av hjernedød svært vanskelig: mange tror at et mirakel vil skje, andre tror at leger ikke gjør nok innsats for å "revitalisere" pasienten.

Det er hyppige tilfeller av rettssaker og tvister, da slektninger mente det var for tidlig eller feilaktig å slå av ventilasjonsapparatet. Alle disse forholdene gjør det nødvendig å objektivere disse symptomene, nevrologiske og andre typer undersøkelser slik at feilen elimineres og legen som slår av ventilatoren, virker ikke som en bøter.

I Russland og de fleste andre stater er hjernedød identifisert med hele organismenes død. Ved å opprettholde vitale funksjoner i andre organer gjennom medisinsk behandling og maskinvarebehandling er det ikke praktisk, noe som skiller hjernedød fra en vegetativ tilstand og koma.

Som nevnt under normale forhold, oppstår hjernedød 5 minutter etter at pusten og hjerterytmen er avsluttet, men ved lave temperaturer og ulike sykdommer kan denne perioden bli forlenget eller forkortet. I tillegg kan gjenopplivning og behandling gjenopprette hjerteaktivitet og gi ventilasjon, men hjernen kan ikke alltid returneres til sin opprinnelige tilstand - koma, vegetativ tilstand eller irreversibel død av nervesvev, noe som krever forskjellige tilnærminger fra spesialister.

Hjerndød, etablert av klare kriterier, er den eneste grunnen til at en lege har rett til å slå av alle livsforsikringsapparater uten risiko for å bli holdt juridisk ansvarlig. Det er klart at en slik uttalelse av spørsmålet krever samsvar med alle diagnostiske algoritmer for denne tilstanden, og feilen er uakseptabel.

Stadier av diagnose av hjernedød

For nøyaktig å avgjøre om hjernen er i live eller irreversibel og uforenlig med livsendringer har allerede skjedd, har det blitt utviklet klare anbefalinger som skal følges av hver spesialist som står overfor en pasient i alvorlig tilstand.

Diagnose av hjernedød involverer flere trinn:

• Nøyaktig bestemmelse av årsaken til patologi.
• Utelukkelse av andre hjerneforandringer som klinisk ligner på hans død, men under visse forhold kan være reversibel.
• Etableringen av det faktum at opphøringen av hele hjernens aktivitet, og ikke bare dens individuelle strukturer
• Nøyaktig bestemmelse av irreversibilitet i hjerneskader.

Basert på kliniske data har legen rett til å diagnostisere hjernedød uten å bruke tilleggsinstrumentale diagnosemetoder, siden kriteriene utviklet tillater oss å bestemme patologien med absolutt nøyaktighet. Men i dag, når konklusjonen om noen sykdom er basert på et sett med objektive resultater, er instrumentelle og laboratorietester involvert i diagnostiseringsprosessen.

hjernens perfusjon på MR er normal (venstre), med hjernedød (senter), med vegetativ tilstand (høyre)

Ytterligere undersøkelser er ikke utelatt fra diagnostiske algoritmer for hjernedød, men er ikke strengt obligatorisk. Deres formål er å fremskynde etableringen av det faktum at hjernedød, spesielt i klinisk vanskelige tilfeller, selv om det er mulig å gjøre uten dem. I Russland er bare elektroencefalografi og angiografi av karoten og vertebrale arterier tillatt som de eneste pålitelige i å bestemme tegn på irreversibilitet av hjernesykdommer.

Funksjoner og kriterier for å fastslå hjernedød

I medisin gjelder konseptene for klinisk og biologisk død for hele organismen, noe som betyr reversibilitet eller irreversibilitet av endringene som kommer. Ved å bruke denne parameteren til nervesvevet, kan klinisk hjernedød bli sagt i de første 5 minuttene etter at respirasjonen har stoppet, selv om døden av kortikale nevroner begynner i tredje minutt. Biologisk død karakteriserer en total forstyrrelse av hjerneaktivitet, som ikke kan reverseres ved gjenopplivning eller behandling.

Evaluering av årsakene til hjernedød

Legen har rett til å fortsette med diagnosen av biologisk hjernedød bare når de årsaksmessige faktorer og mekanismer for endringer i nervesystemet er kjent. Årsakene til irreversible hjernesykdommer kan være primære, forårsaket av direkte organskade og sekundær.

Den primære hjerneskade som forårsaket hans død, utfordrer seg:

1. Alvorlig traumatisk hjerneskade
2. Blødninger, både traumatiske og spontane;
3. Serebrale infarkt av noe slag (aterosklerose, tromboembolisme);
4. Onkologiske sykdommer;
5. Akutt hydrocephalus, ødem;
6. Lidd kirurgi inne i skallen.

Sekundær irreversibel skade oppstår i tilfelle av andre organers og systemers patologi - hjertestans, sjokk, alvorlig hypoksi mot bakgrunn av systemiske sirkulasjonsforstyrrelser, alvorlige smittsomme prosesser, etc.

Et viktig diagnostisk stadium er utelukkelsen av alle andre patologiske forhold som kan vise symptomer som ligner hjernens død, men som imidlertid kan reverseres med riktig behandling. Dermed skal diagnosen hjernedød ikke engang antas før en spesialist er fornøyd at det ikke er slike innflytelser som:

• Intoxikasjon, rusmiddelforgiftning;
• hypotermi;
• Hypovolemisk sjokk i blodtap, dehydrering;
• Comas av noen opprinnelse;
• Virkningen av muskelavslappende midler, anestetiske midler.

Med andre ord vil en uunnværlig tilstand i diagnosen hjernedød være søket etter bevis på at symptomene ikke er forårsaket av nervøse vævssenkere, forgiftninger, metabolske forstyrrelser, infeksjoner. Ved forgiftning utføres passende behandling, men til tegnene er eliminert, vurderes ikke konklusjonen om hjernedød. Hvis alle mulige årsaker til mangelen på hjernens funksjon er utelukket, vil spørsmålet om hans død bli reist.

Ved overvåkning av pasienter hvis hjernesykdommer er potensielt forbundet med andre årsaker, bestemmes rektal temperatur, som ikke skal være mindre enn 32 ° C, systolisk blodtrykk ikke er mindre enn 90 mm Hg. Art., Og hvis det er lavere, administreres vasopressorer intravenøst ​​for å opprettholde hemodynamikk.

Klinisk data analyse

Det neste trinnet i diagnosen hjernedød, som begynner etter å ha etablert årsakene og utelukker en annen patologi, vil være evaluering av kliniske data - et koma, fravær av stamreflekser, umuligheten av spontan pust (apné).

Coma er en fullstendig mangel på bevissthet. Ifølge moderne begreper er det alltid ledsaget av en total atoni av muskelsystemet. I koma, svarer pasienten ikke på ytre stimuli, føler seg ikke smerte, endringer i temperaturen på omgivende gjenstander, berører.

Stemreflekser bestemmes av alle pasienter, uten unntak, ved sannsynlig hjernedød, og følgende tegn er alltid tatt i betraktning for å bekrefte diagnosen:

1. Det er ikke noe svar på tilstrekkelig intense smertefulle effekter i områdene av utgang av trigeminusnervens grener eller fravær av andre reflekser, hvor buene er nært oppe over den livmorhalske delen av ryggraden.
2. Øynene beveger seg ikke, elevene reagerer ikke på lysstimuleringen (når det er godt etablert at det ikke er noen effekt av medisinene som utvider dem);
3. Korneal, oculovestibulær, trakeal, pharyngeal og oculocephalic reflekser blir ikke påvist.

Fraværet av oculocephalic reflekser bestemmes ved å snu pasientens hode til sidene med forhøyede øyelokk: hvis øynene forblir stasjonære, så er det ingen reflekser. Dette symptomet er ikke vurdert for skader på livmorhalsen.

undersøkelse av okular og reflekser

forbindelse av oculocephalic og oculo-vestibulære reflekser med livskraften til hjernestammen

For å bestemme de oculovestibulære refleksene, øker pasientens hode, og kaldt vann blir matet inn i ørekanalen ved hjelp av et tynt kateter. Hvis hjernestammen er aktiv, vil eyeballs avbøyes til sidene. Dette symptomet er ikke en indikasjon på skade på trommehinnen med et brudd på deres integritet. Faryngeale og trakeale reflekser kontrolleres ved å forskyve endotrachealrøret eller sette inn et bronkial aspirasjonskateter.

Et av de viktigste diagnostiske kriteriene for hjernedød er umuligheten av spontan pust (apné). Denne indikatoren er sluttfasen av den kliniske vurderingen av hjernefunksjonen og kan bare overføres til definisjonen etter å ha kontrollert alle de ovennevnte parametrene.

For å avgjøre om pasienten kan puste seg selv eller ikke, er det uakseptabelt å bare koble ham fra ventilatorutstyret, siden alvorlig hypoksi vil ha en skadelig effekt på den allerede lidende hjernen og myokardiet. Frakobling av utstyret utføres på grunnlag av apneatisk oksygeneringstest.

Den apneo-etiske testen innebærer overvåkning av blodgassammensetningen (konsentrasjonen av oksygen og karbondioksid i den), for hvilket et kateter settes inn i perifere arterier. Før ventilatoren slås av, ventileres lungene i en kvart time under forhold med normalt CO2 og forhøyet oksygentrykk. Etter at disse to reglene er observert, blir ventilatoren slått av og fuktet 100% oksygen tilføres luftrøret gjennom endotrakealtrøret.

Hvis spontan pusting er mulig, vil en økning i nivået av karbondioksid i blodet føre til aktivering av stamme nerve sentre og utseendet av spontane luftveisbevegelser. Tilstedeværelsen av jevn minimal respirasjon er årsaken til utelukkelse av hjernedød og umiddelbar tilbakeføring til kunstig ventilasjon av luftveiene. Et positivt testresultat, det vil si mangel på respirasjon, vil snakke om den irreversible døden av hjernestamstrukturer.

Observasjon og bevis på patologisk irreversibilitet

I fravær av å puste, kan man snakke om tap av vital aktivitet av hele hjernen, det eneste som er igjen for legen å etablere er faktum av fullstendig irreversibilitet av denne prosessen. Irreversibiliteten av hjerneforstyrrelser kan bedømmes etter en bestemt observasjonstid, avhengig av årsaken til patologien som forårsaket død av nervesvev.

Hvis en primær hjerneskade har oppstått, bør det for å fastslå hjernedød, varigheten av observasjonen være minst 6 timer fra det øyeblikk da patologiens symptomer bare ble registrert. Etter denne perioden utføres en gjentatt nevrologisk undersøkelse, og det er ikke lenger behov for en apneetisk test.

Tidligere ble det anbefalt å overvåke pasienten i minst 12 timer, men nå i de fleste land i verden er tiden redusert til 6 timer, siden dette tidsintervallet regnes som tilstrekkelig til å diagnostisere hjernedød. I tillegg spiller reduksjon av observasjonstid en viktig rolle i planlegging av organtransplantasjoner fra en pasient med død hjerne.

På grunnlag av de diagnostiske kriteriene som er angitt under observasjon av pasienten registreres utvilsomme tegn på hjernedød - fraværet av refleks, stammeaktivitet og en positiv apnoetisk test. Disse parametrene anses absolutt veiledende og pålitelige, og krever ikke ytterligere undersøkelse, derfor brukes de av leger over hele verden.

Tilleggsundersøkelser

Av de ytterligere undersøkelsene som kan påvirke diagnosen, er elektroencefalografi (EEG) og angiografi tillatt. EEG er indisert for de pasientene for hvem bestemmelsen av reflekser er vanskelig - i tilfelle skader og mistanke om livmoderhalsens ryggrad, tråder i trommehinnen. EEG utføres etter alle tester, inkludert apnoetic. Når hjernen dør, viser det fraværet av elektrisk aktivitet i det nervøse vevet. Med tvilsomme indikatorer kan studien gjentas eller ved bruk av irritasjoner (lys, smerte).

uløste hjerneskip for angiografi er normale

Hvis EEG er vist i klinisk vanskelige tilfeller og ikke påvirker varigheten av generell observasjon, er panangiografien til karoten og vertebralarteriene designet for å forkorte denne tiden så mye som mulig. Det utføres på det endelige diagnostiske stadiet og bekrefter irreversibiliteten til å stoppe hjernens vitale aktivitet.

For eksempel, hvis en pasient er muligens beruset, bør den observeres i minst tre dager, men tidlig hjernedød kan bestemmes hvis umiddelbart med tegn på tap av sine funksjoner, to ganger for å studere hovedkarene i hjernen med et intervall på minst en halv time. I fravær av arteriell kontrast er det mulig å snakke om en total og irreversibel arrest av cerebral blodstrøm, og ytterligere observasjon blir upassende.

Video: Et eksempel på et EEG for å bekrefte hjernedød

Klinisk diagnose av biologisk hjernedød er krevende, krever konstant overvåkning og vedlikehold av vitale funksjoner, så i mange år har vi søkt etter en annen metode som gjør at vi kan etablere en pålitelig diagnose med ikke mindre enn en klinikk. Men uansett hvor hardt eksperterne prøver, er ingen av de foreslåtte metodene sammenlignbare i nøyaktighet og pålitelighet med klinisk vurdering av tilstanden til hjernen. Videre er andre teknikker mer komplekse, mindre tilgjengelige, invasive eller ikke spesifikke nok, og resultatet er sterkt påvirket av doktorens erfaring og kunnskap.

Ønsket om å fremskynde prosessen med å fastslå hjernedød er i stor grad på grunn av den raske utviklingen av et nytt område av medisin - transplantologi. Med tanke på diagnosen hjernedød fra denne stillingen kan man si at prisen på en konklusjon om hjernedød ikke kan være en, men flere liv - både en potensiell donor og andre mennesker som trenger en organtransplantasjon, derfor er det uakseptabelt å haste eller ikke observere observasjonsalgoritmen.

Når du bestemmer deg for å fastslå hjernedød, må legen huske den etiske siden av problemet og det faktum at en persons liv er uvurderlig, derfor er det nødvendig med streng overholdelse av hans handlinger med de etablerte reglene og instruksjonene. En mulig feil øker den allerede høye ansvarsgraden, tvinger gjentatte ganger til å gjenforsikre og tvile, rechecking og veier hvert trinn.

Diagnosen av hjernedød blir samlet av en resuscitator og nevrolog, hver av dem må ha minst fem års arbeidserfaring. Hvis det er nødvendig med ytterligere undersøkelser, er spesialister i andre profiler involvert. Transplantologer og andre personer som er involvert i høsting og transplantasjon av organer, kan ikke og bør ikke delta eller påvirke prosessen med diagnose av hjernedød.

Etter å ha satt diagnosen...

Etter hjernedød er bekreftet av alle kliniske data, har legene tre alternativer. I det første tilfellet kan de invitere transplantologer til å avgjøre spørsmålet om orgelhøsting for transplantasjon (denne mekanismen er regulert av lovgivningen i et bestemt land). I det andre, for å snakke med slektninger, forklar essensen av patologien og irreversibiliteten av hjerneskade, og stopp deretter kunstig åndedrett. Det tredje alternativet - den mest økonomiske ulempefulle og upraktiske - å fortsette å opprettholde arbeidet i hjertet og lungene til en tid som deres dekompensasjon og død av pasienten.

Problemet med hjernedød med intakt hjerteaktivitet er ikke bare medisinsk i naturen. Den har et betydelig moralsk, etisk og juridisk aspekt. Samfunnet som helhet vet at hjernedød er identisk med pasientens død, men leger må gjøre alvorlig innsats, takt og tålmodighet når de snakker med slektninger, bestemmer transplantasjonsspørsmål og bestemmer den endelige versjonen av deres handlinger etter å ha etablert diagnosen.

Dessverre er det fortsatt utbredt tilfeller av mistillit mot leger, uberettiget mistanke om uvillighet til å fortsette behandlingen, anklager om uaktsom holdning til sine plikter. Mange tror fortsatt at når en overfladisk vurdering av pasientens tilstand er gjort, vil legen bare slå av ventilatoren uten å være overbevist om uopprettligheten av patologien. Samtidig, etter å ha trengt inn i diagnostiske algoritmer, er det mulig å forestille seg hvor lang og vanskelig veien til den endelige diagnosen er.

Hvordan bestemme at hjernen er død

Hvis hjernen dør, betyr det utbrudden av biologisk død. Døden av vevene som gjør det opp, er uopprettelig. Uten signaler fra nevronene, vil kroppen ikke kunne opprettholde hjerterytme, puste.

I verden er det vanlig å skille flere typer død - biologisk, klinisk, hjernedød.

Klinisk død anses reversibel. Degenerative prosesser begynner å skje, hvorfra en person kan dø, men det er fortsatt sjanser til å gjenopprette kroppens vitale funksjoner. Med et gunstig utfall kan du fullt ut gjenopprette helse og fortsette å leve et fullt liv. I dette tilfellet er det ingen nekrose av vev og organer.

Biologisk død er forbundet med død av alle organer og systemer. Denne prosessen er allerede irreversibel, da nevronskader og nekrose observeres. Vital funksjoner er helt tapt, døden oppstår.

Hva er kriteriene for hjernedød? Det er forbundet med neurons død. Hvis hjernen dør, er denne prosessen også irreversibel. Kroppen er ikke lenger i stand til å støtte vitale funksjoner, det respiratoriske, kardiovaskulære systemet virker ikke. Dette er analog med biologisk død. Når hjernedød oppstår, observeres nekrose av vevet.

Noen ganger blir hjerteavvikelse utført - delvis fjerning av cortex kirurgisk. En slik alvorlig operasjon utføres kun av spesielle grunner.

årsaker

Hjernens død kan provosere ulike årsaker, men de utløser utviklingen av de samme patologiske prosessene. Blodsirkulasjonen er svekket, og denne dysfunksjonen er vedvarende. Dette fremkaller en akutt oksygenmangel, på grunn av hvilken de metabolske produktene stagnerer i vevet. Irreversibel hjerneskade utvikler seg.

Hovedårsakene er som følger:

• sykdommer, inkludert inflammatoriske prosesser i hjernevevet;
• traumer;
• sirkulasjonsforstyrrelser (hemorragisk eller iskemisk hjerneslag);
• flere organsvikt;
• forgiftning (alkohol, litium, narkotiske stoffer);
• svulst (kreft forårsaker mange vevskader);
• hjertesykdom, etc.

Fenomenet vaskulær okklusjon er ekstremt farlig. Samtidig er deres permeabilitet forstyrret, oksygen sult av vev oppstår. Spesielt farlig er okklusjon av arterier, vener som fører til hjernen. Ofte avslører den avdøde patanatomien en fullstendig blokkering av fartøyene. Dette kan være en konsekvens av skade, sykdom og forårsaker skade på nevronene.

Hjernestammen kan bli skadet primær eller sekundær. I tilfelle av en primær lesjon, opptrer den direkte skade (hvis det oppstår brudd på basen av skallen, brytes selve funksjonen til stammen). Ved sekundær skade lider kofferten på grunn av dannet ødem, forvridningssyndrom. Når ødemvev begynner å bøye sterkt gjennom åpningen av nakken, på grunn av hvilken stammen er for komprimert, stopper blodsirkulasjonen og nekrose begynner. Det er derfor beskyttelsen av hjernen fra ødem er så viktig.

Alle de ovennevnte grunnene betraktes som ekstreme, de er ekstremt negative for nevroner. Hjernestammen og dens cortex påvirkes primært. Oppgaven til bagasjerommet er å støtte hjerteaktivitet, puste, kontrollere blodtrykket, og barken er ansvarlig for tankeprosesser, bevissthet etc.

Hjerteinfarkt fører ikke umiddelbart til hjernedød, men alt skjer veldig raskt. En person uten blodsirkulasjon er i stand til å leve bare noen få minutter. 3 minutter uten blodtilførsel kan føre til irreversibel død av nevroner, det kommer koma. Hvis hjernebarken døde, vil viktige funksjoner gå tapt, og døden kan forekomme nesten umiddelbart.

Tiden som kroppen kan overleve uten hjerteaktivitet påvirkes av en rekke faktorer:

• alder;
• generell tilstand av kroppen;
• Tilstedeværelsen av sykdommer;
• årsaken som forårsaket denne tilstanden
• omgivelsestemperatur, etc.

Etter tre minutter med oksygen sult begynner nevroner å dø. Dette er en irreversibel prosess, da det døde vevet ikke gjenopprettes. I en sunn ung mann, kan hjernedød bremse litt. Hvis omgivelsestemperaturen er lav, vil hjernen dø mer sakte. Hvis denne gangen kompetent utfører gjenopplivning, kan personen bli brakt tilbake til livet.

Konsekvensene av sirkulasjonsarrest kan være uforutsigbare. Noen ganger kommer en person ut av koma, blodtilførselen til hjernen fortsetter, men det viser seg at en betydelig del av nevronene allerede er dødd. Hvis hjernen dør og hjertet virker, er det ikke lenger mulig å returnere offeret til et normalt liv. Han kan bare eksistere, og kan heller ikke puste på egen hånd.

symptomer

At hjernen er død, er indikert av slike manifestasjoner:

• Det er ingen bevissthet, og denne prosessen er stabil;
• Det er ingen reaksjoner på prikking, strekk, håndtering, ingen taktil følsomhet;
• ingen bevegelse av øyebollene;
• hjertet stoppet, som vist med en rett linje på EKG;
• det er urininkontinens, avføring;
• pusten er forstyrret, brystet stiger ikke.

Det er en ekstremt viktig oppgave å avgjøre om en pasient har døde. Legene diagnostiserer ikke døden umiddelbart. Selv om alle de oppførte symptomene er funnet, observeres personen på sykehuset selv før klokka 12. Noen ganger, men sjelden, kan tegn på hjerneaktivitet oppstå. Hvis pasienten i løpet av denne tiden ikke reagerer på noen måte, er det ingen reflekser på stammen, så kan de angi biologisk død.

Det er viktig hvordan hjernen dør, noe som forårsaket neurons død. Hvis forgiftning har ført til alvorlige konsekvenser, bør pasienten observeres minst en dag. Hvis årsaken var TBI, reduseres observasjonstiden til 6 timer. Den bestemte avgjørelsen skal tas av en nevrokirurg. Det er viktig at legen fra begynnelsen av denne tilstanden overvåker pasienten, da vil han få et komplett bilde av hendelser som gjør at du kan ta den riktige avgjørelsen.

Utbrudden av biologisk død er utelukkende av nevrolog. Den er basert på subjektive og objektive kriterier. Hvis tegn på hjernedød er nøyaktig identifisert, må du koble personen fra livstøtteapparatet. Denne vanskelige avgjørelsen er spesielt vanskelig å ta hvis det skjer plutselig problemer. Ofte blir slektninger bokstavelig talt forferdet av en slik melding. Hvis en person er syk i lang tid, vil hans slektninger bli vant til ideen om at han ikke blir en slektning. I alle fall er denne beslutningen svært vanskelig.

diagnostikk

Ved diagnose må en lege ta anamnese. Han må finne ut hvor lenge pasienten har gått inn i en slik farlig tilstand, under hvilke forhold mistet han bevisstheten, om han hadde verbal, motorisk aktivitet. Det er viktig å vite hvilken begivenhet som førte til bevissthetstapet. En undersøkelse av en nevrolog utføres, han vurderer nødvendigvis pasientens nivå av bevissthet, kontrollerer sine reflekser.

Det er viktig at legen utelukker alle de faktorene som kan forårsake imitasjon av hjernedød. Til det fører noen ganger til alvorlig forgiftning, inkludert rusmidler. Av denne grunn er en toksikologisk analyse foreskrevet. Han vil bidra til å oppdage toksiner eller stoffer som etterligner bildet av døden.

Pass på å måle kroppstemperaturen. Hvis temperaturen er under 32,2 ° C, kan det forvride bildet og vise en falsk doom. I dette tilfellet kan personen være i live, men testene vil vise det motsatte, siden de fysiologiske prosessene fryser fritt fra kulden.

En blodprøve er tildelt for å avgjøre om stoffskiftet ikke forstyrres, om det er hormonell dysfunksjon, på hvilket nivå er glukoseindikatorene.

For å korrekt diagnostisere dødsfallet i hjernen, gikk det på sykehuset til instrumental undersøkelse:

• encefalogram (EEG);
• Kontraststudie av hjerneskip;
• deig med irritasjon av trommehinnen (gjennom høringsprosessen dråper isvannet på dem);
• apneatisk oksygeneringstest.

For nevroner er oksygen sult ekstremt ødeleggende, selv om det ikke er lenge. Bokstavelig talt etter flere minutter med fullstendig mangel på oksygenforsyning begynner vevene å dø. I dette tilfellet vil elektroensfalogrammet vise nulllinjen. Dette betyr at hjernens aktivitet er helt fraværende.

Encephalography undersøker hjernens aktivitet. I dette tilfellet registrerer enheten biokrunnene, deres arbeid reproduseres på papir i form av kurver.

Diagnostisk protokoll inkluderer også studier av cerebral fartøy med kontrastmiddel. Det kan ikke alltid gjøres, da det kan være økonomiske begrensninger, og noen ganger er det bare ikke noe utstyr. Kjernen i testen er at et kontrastmiddel injiseres, som gjennom blodbanen kommer inn i hjerneskipene og identifiserer mulige nekroseområder. Hvis hjernen er død, kommer stoffet ikke inn i fartøyene. Dette er et hundre prosent bevis på død.

Apneetisk oksygenering består i at pasienten er midlertidig frakoblet utstyret for ventilasjon av lungene. Målet er å overvåke om spontane luftveisbevegelser har oppstått. Ved hjelp av en monitor overvåkes blodnivåer av karbondioksid. Det er karbondioksid som stimulerer kroppen til å produsere luftveisbevegelser. Hvis etter 8-10 minutter ikke viste pusten, og nivået av CO2 i blodet hoppet til 20 mm Hg. Art. høyere enn originalen, kan du definitivt snakke om døden.

Hvis kroppen ved et uhell oppdages

Hvis ambulanslaget fant offeret uten tegn på liv, har legene ikke informasjon om hvor lenge han er i denne tilstanden. I fravær av kadaveriske flekker kan leger i feltforhold ikke si sikkert at biologisk død har skjedd. I dette tilfellet er gjenoppliving nødvendig.

Resusciteringsforanstaltninger består i å utføre kunstig ventilasjon av lungene, lukket hjertemassasje. Hvis det er blødning, er det viktig å stoppe det slik at offeret ikke bløder. Ekstremt farlig skade på en stor arterie, hode. Hvis du gjennomfører gjenoppliving, kan en person bringes tilbake til livet.

Hvordan fortell familien din

Nylig har det blitt vanlig å ta til hjelp av en psykolog i slike tilfeller. Han vil hjelpe sin familie til å godta tapet.

Det er ekstremt vanskelig selv for erfarne leger å ta en beslutning om å koble pasienten fra livsstøtten. Slægtninge er ikke alltid klar for en så tragisk utvikling av hendelser, fordi de bokstavelig talt mister sitt sinn. Folk i nærheten har en tendens til å tro at du fortsatt kan prøve å gjøre noe. Ofte bedt om å vente minst et par dager. Hvis det er nøyaktig bevis på hjernedød, må legen finne de rette ordene for å forklare situasjonen for slektningene.

I henhold til regler for bioetikk, dersom hjernedød er nøyaktig etablert, skal pasienten kobles fra apparatene som støtter vitale prosesser. Det er ikke noe poeng i å vente på ham å komme tilbake til livet hvis alle testene bekreftet fraværet av nevronaktivitet. Det vil bli en menneskelig beslutning.

Slægtninge bør alltid spørre om hvilke diagnostiske metoder som ble brukt. Legen er forpliktet til å vise et dokument som bekrefter etablerte hjernedød. Bare slektninger har rett til å ta en avgjørelse om å koble fra offeret fra enheter som støtter livet. Legenes oppgave er ikke å bøye seg for følelser, men å ta den riktige avgjørelsen basert på de konkrete resultatene av pasientens undersøkelse.

Det er viktig å utelukke den menneskelige faktoren og stole bare på testresultatene.

Hvor mye å holde offeret på livsutstyr er avgjort individuelt i hvert enkelt tilfelle. Etter at en person er koblet fra apparatet, kan Lazarus syndrom forekomme. Det ligger i det faktum at den avdøde er det separate muskeltrekk. Hodet kan ufrivillig vende; en person kan bøye en hånd, et ben. Det skjer til og med at en død mann allerede buer. Dette er resultatet av sammentrekning av ryggmuskulaturen. Det er viktig at legen advarsler pasientens slektninger på forhånd at slike manifestasjoner er mulige. Dette betyr ikke at offeret kommer til liv.

effekter

Hjerndød fører ikke alltid til biologisk død. Noen ganger kan legemiddelintervensjon redde liv, hvis en slik tilstand kan kalles slik. Faktisk, etter hjernens død, kan bare separate livsfunksjoner opprettholdes. Konsekvensene av total død av nevroner er forferdelige, det er en fullstendig demens. Enhver viktig indikator er så lav at kroppen ikke kan klare seg uten apparatets støtte. Slike mennesker er ikke lenger i stand til å fortsette et fullt liv. De lever som planter og kan dø når som helst.

Selv for å støtte elementære vitale funksjoner, vil det være nødvendig med kontinuerlig administrasjon av medisiner. Uten medisinsk utstyr, vil pasienten ikke kunne puste, og hans hjerte vil ikke være i stand til å slå.

I medisinsk litteratur er det flere beskrivelser av hvordan en person kommer tilbake til livet etter døden. Det er litt forvirring. Mest sannsynlig "oppsto slike pasienter" etter klinisk død, snarere enn biologisk. Dette skjer ganske ofte. Klinisk død kan oppstå med alvorlig skade, og med riktig omhu blir kroppsfunksjonene gjenopprettet.

Selv klinisk død er ikke identisk hjernedød. Det er dødsfallet til nevroner som fører til de skrekkigste konsekvensene.

gjenopplivings

Effekter av hjernedød er irreversible. Hvis en person er bevisstløs, betyr det ikke at han trenger å utføre gjenopplivning (ventilator, hjertemassasje).

Hjertemassasje er strengt kontraindisert hvis offerets hjerte slår, selv om det er feil. I dette tilfellet kan massasjen tvert imot hindre riktig sammentrekning av hjertemuskulaturen.

Puste munn til munn eller munn til nese, så vel som en indirekte hjertemassasje utføres bare hvis det ikke er hjerteslag. Slike aktiviteter kan redde en persons liv. Hvis du sørger for oksygentilførsel til kroppen, for å etablere blodsirkulasjon, vil det ikke oppstå irreversible nekrotiske endringer. Kroppens funksjoner kan fullstendig restaureres.

Hvis en gravid kvinne har lidd, er det viktig å overvåke ikke bare hennes vitale tegn, men også tilstanden til fosteret. Pasienten må hentes på sykehuset så raskt som mulig, fordi barnet kan dø på grunn av skade og stress.

Det er ekstremt viktig å grundig mestre teknikkene for gjenopplivning. Enhver av oss kan mestre dem og, om nødvendig, redde en persons liv.

prognoser

Klinisk død betyr ikke alltid at pasienten vil dø. Noen ganger klarer leger å få en person ut av en tilstand av klinisk død. Forutsigelsen vil bli påvirket av hvilke forhold som førte til en lignende tilstand, hvilke gjenopplivingstiltak ble tatt. Hovedbetingelsen er å gjenopprette blodsirkulasjonen i de første 3-5 minuttene. Noen ganger bruker gjenoppliving opptil 20-40 minutter.

Selv om delvis utryddelse og død av nevroner skjedde, kan massens funksjoner gjenopprettes. Hvis det er etablert biologisk død eller hjernedød, er det umulig å bringe pasienten tilbake til livet, du må godta dette.

Den menneskelige hjerne særegenhet er at den søker å bevare sine funksjoner på noen måte. Hvis en del av nevroner døde, kan deres oppgaver omfordeles til andre soner. Pasienter som har hatt stroke, iskemi, og til og med alvorlig hodeskader, kommer ofte tilbake til det normale livet.

Hjernedød Kriterier for hjernedød. Hjernedød hos barn

Den første beskrivelsen av opphør av hjernefunksjon, ved hjelp av et konsept som ligner den moderne definisjonen av hjernedød, oppsto i 1959, selv om emnet ble mer tvetydig etter utviklingen av organtransplantasjon. Kriteriene for å fastslå hjernedød ble først publisert i 1968, et år etter den første hjertetransplantasjonen. Gitt at kulturelt og religiøst mangfold kan føre til store forskjeller i holdninger til hjernedød, og det er ingen global avtale om diagnostiske kriterier, er begrepet hjernedød allment akseptert som å bestemme døden til en person. Mange land har utgitt anbefalinger eller juridiske krav til diagnose av hjernedød, spesielt som en nødvendig betingelse for organdonasjon.

Det tradisjonelle begrepet død brukte terminering av hjerte- og respiratoriske funksjoner som grunnlag for å vedta enkle og ikke-medisinske konsepter: at livet begynner med det første pustet etter fødselen, at døden oppstår etter det siste pustet og at hjertets aktivitet stopper innen få minutter etter siste pust. Tvert imot tar det moderne konseptet hjernedød konklusjonene fra moderne biovitenskap (hjernens teori som en sentral integrator):

at sentralnervesystemet (CNS), inkludert hjernestammen, er det kontrollerende senter for en levende organisme;

at opphør av CNS-funksjoner representerer opphør av livets harmoni;

at en levende organisme uten kontroll av sentralnervesystemet er noe mer enn en samling levende celler.

Dette konseptet er imidlertid blitt kontroversielt fordi ikke alle pasienter med hjernedød forverres uhell før blodsirkulasjonen stopper på kort tid, og de kan absorbere næringsstoffer, bekjempe infeksjon, helbrede sår og bære graviditet.

Hjerneskade eller cerebrovaskulær skade forårsaker hevelse i hjernen. På grunn av at hjernen er dekket med harde ben i skallen, følger ødem med en økning i intrakranielt trykk, som, hvis det er høyt nok, overstiger blodtrykket. Når hjernen sirkulasjonen stopper, skjer aseptisk nekrose i hjernen. I 3 til 5 dager blir hjernen en flytende masse. Dette økte intrakraniale trykket klemmer hele hjernen, inkludert hjernestammen, og et totalt iskemisk slag følger.

Kliniske studier indikerer at funksjonene til hypothalamus og den fremre hypofysen bevares i en viss grad i en viss periode etter starten av hjernedød. Etter et totalt og uopprettelig tap av funksjonene i sentralnervesystemet, endres immunsystemets respons til stimulering betydelig. Hormonale endringer og inflammatoriske responser etter hjernedød er det teoretiske og vitenskapelige grunnlaget for hormonbehandling for hemodynamisk stabilisering av organdonorer med avdøde hjerner.

Under hjernedødsprosessen etter hodeskader eller intrakranial blødning øker intrakranielt trykk, og kompresjon av hjernestammen fører til signifikant hypertensjon og bradykardi (Cushings fenomen). I begynnelsen av hjernedød på grunn av dannelsen av tonsillarbråten, er det en plutselig reduksjon av blodtrykket, men blodtrykket går gradvis tilbake til normal ved hjelp av ryggmargen, noe som manifesterer automatikk.

Definisjonen av hjernedød bekrefter den irreversible opphør av alle hjernens funksjoner, inkludert stammen. Irreversibilitet betyr at man ikke med rimelighet kan forvente noen behandling for å endre tilstanden. Selv om testing av alle hjernefunksjoner er konseptuelt umulig, er det i praksis å stoppe alle hjernefunksjoner, av mangel på bevissthet, mangel på hjernestammen, apnø og bekreftende tester.

Serebral død, den såkalte vedvarende vegetative tilstanden, refererer til opphør av funksjonen av hjernebarken. Det er ikke ekvivalent med døden.

Det er sant at kulturelle og religiøse forskjeller kan påvirke begrepet død. Det er stor variasjon i politikk og praksis for å bestemme hjernedød internasjonalt og til og med blant stater og sykehus.

Tester for å bekrefte hjernedød inkluderer et elektroencefalogram, fremkalte potensialer og måling av blodstrøm.

Anestesiologer må forstå medisinske og juridiske definisjoner av døden, samt de etiske konseptene bak dem.

Siden fremskritt i medisin har endret definisjonen og begrepet død, må lovgivningen også endres tilsvarende. Dette problemet følger fremdriften i organtransplantasjon og det økende antall pasienter med levende organisme, men en ikke-fungerende hjerne, som er resultatet av funn i gjenopplivingsmetoder og livsvedlikehold. Slike forbedringer i gjenoppliving betyr at nevrologer, nevrokirurger og anestesiologer skal kunne gjøre en passende diagnose av døden. Selv om kulturelt og religiøst mangfold kan føre til store forskjeller i holdninger til hjernedød, og det er ingen konsensus om diagnostiske kriterier, er begrepet hjernedød allment akseptert som å bestemme menneskelig død, og mange land har utgitt anbefalinger eller juridiske krav til diagnose av hjernedød etter behov betingelser for organdonasjon.

I 1902 var Cushing den første som rapporterte opphør av cerebral sirkulasjon, da i aper det intrakranielle trykket oversteg blodtrykket. Han beskrev også bruken av kunstig ventilasjon for å forlenge hjertefunksjonen i 23 timer etter avslutning av spontan respirasjon hos en pasient med hjernesvulst. I 1959, Bertrand og ring. rapporterte om opprettholdelse av åndedrettsvern ved mekaniske midler i 3 dager etter at en pasient med otitis media hadde død, som led av et kretsløpssammenfall. Gjentatte kramper førte til en dyp koma. Obduksjonen viste omfattende nekrose av hjernebarken og hjernebarken, de basale ganglia og kjernen i hjernestammen, som ble tilskrivet opphør av cerebral sirkulasjon under kunstig ventilasjon. Også i 1959 dukket opp den første beskrivelsen av opphør av hjernefunksjoner, ved hjelp av et konsept som ligner på den moderne definisjonen av hjernedød (den såkalte le coma depasse) laget av Mollaret og kall.

Disse historiske rapportene støtter argumentet om at begrepet hjernedød er uavhengig av og ble etablert før organtransplantasjon fra pasienter med avdøde hjerner. Det er imidlertid fortsatt en debatt om hvorvidt hjernedød er direkte relatert til organtransplantasjon eller ikke. En opphisset diskusjon om hjernedød begynte etter den første hjertetransplantasjonen som ble gjort av Barnard i 1967. Ett år senere utstedte en spesialkomité for Harvard Medical School for studiet av definisjon av hjernedød sine kriterier for hjernedød og definert "irreversibel koma som et nytt kriterium for døden". Diskusjoner av komiteen for å bestemme døden fokuserte på ordlyden "hele (hele) hjernen", inkludert alle dens avdelinger. I 1981 identifiserte presidentkommisjonen for studier av etiske problemstillinger innen medisin, biomedisinsk og atferdsstudie hjernen som "primærorgan" og bekreftet bruken av definisjonen av "hel hjerne" i hjernedød i USA. Ordlyden av "hele hjernen" i hjernens død ble anerkjent av vedtekten i universals dødsdefinisjonsloven (UDDA), og sier at "en person som har reddet:

eller irreversibel opphør av funksjonene til blodsirkulasjon og respirasjon;

eller den irreversible opphør av alle hjernens funksjoner, inkludert hjernestammen, er død. "

Denne formuleringen er en av de mest brukte i hele verden, og danner grunnlaget for lovlig kodifisering i mange vestlige land. Mange kriterium for hjernedød har blitt foreslått av institusjoner, myndigheter, ekspertgrupper og regjeringer.

Tvert imot ble definisjonen av en "hjernestamme" for hjernedød først annonsert i 1976 av konferansen av medisinske kongelige høyskoler og deres fakulteter i Storbritannia. 1995-dokumentet, med tittelen "Kriterier for diagnosen dødsfall av hjernestammen", krevde bruk av en mer korrekt term hjernestamme-død i stedet for hjernedød og definert død, og sier at "døden er definert som et uopprettelig tap av bevissthetskapasitet med et uopprettelig tap av muligheter puste. "

Det tradisjonelle begrepet død av kroppen

I antikken i Hellas var det to begreper angående kroppshulen, hvor "grunnlaget for livet" var plassert, nå kjent som "hjernefunksjon". En fra Platon, den andre fra Aristoteles. Platon var den første som postulerte sjelens trefoldighet i "Staten" og "Timaeus". Den første delen er sinnet, den andre er følelser, og den tredje er appetitt eller lyst. Hodet, som vi kan kalle "bevissthet" i dag, er Guds sjeles gjenstand (Den Høyeste), plassert i et fartøy av ideell form, hvor alle avstander fra sentrum er de samme (dvs. i hodet). Andre sjel, følelser, ligger i hjertet. Det påvirker blodsirkulasjonen, og dets manifestasjoner, som pulsfrekvens, er funksjoner som korrelerer med det vi presenterer som det autonome nervesystemet. Nakken er konstruert som en slags nakke eller kant mellom hodet og brystet for å sikre at sinnet ikke påvirkes av følelsen. Sjelens tredje del, dvs. appetitt for mat og drikke, eller seksuell lyst, er den minst edle delen. Hun ble plassert i magen, skilt fra hjertet ved diafragmaet, og ble antatt å bli straffet av bitterhetens bitterhet. Vi kan imidlertid ikke tolke dette for bokstavelig talt, fordi det skulle være en slags analogi for bruken av en vanlig statsborger. Platon representerte "død" ved å skille sinnet fra den dødelige kroppen, mens Sokrates i sin "Unnskyldning" innrømmet at han ikke kjente sinnets skjebne etter døden. "Vegetativ tilstand" i dagens neurofysiologi, ifølge Platon, tilsvarer døden.

I motsetning til Platon, Aristotle, som er kjent som grunnleggeren av genetikk, understreket erfaring eller empirisk kunnskap i stedet for abstrakt tenkning. Aristoteles postulerte at alle hjernefunksjoner ble plassert i hjertet, som han betraktet som kroppens viktigste organ - stedet for intellektet og opprinnelsen til bevegelse og sensasjon. Andre organer som omgir ham, som hjernen og lungene, eksisterte bare for å avkjøle hjertet. Aristoteles dissekerte hunder, hester, gresshopper, crickets og andre levende vesener for å forstå årsakene til at for eksempel hundene ikke kan gi hester. Han trodde at dyr "kokte" mat i fordøyelseskanaler og at blod transporterer næringsstoffer til hvert organ fra hjertet. I moderne nevrofysiologi svarer denne transporten til elektriske signaler i nerver. Ifølge Aristoteles, lunger avkjøle hjertet, og skallen fungerer som et kjøleapparat for å væske transmitteren, en slags pneuma.

I Aristoteles system skulle bæreren, som overfører kommandoer fra kontrollsenteret til perifere organer og vev, omtrent tilsvarende de elektriske signalene i nervesystemet i dagens neurofysiologi, være å være noe som damp eller gass. Dette konseptet er grunnlaget for hvilken ideen om "pneuma" (pust eller ånd) kommer. Gud skapte menneske (Adam) fra jordens støv og pustet Livets Breath i neseborene, og mennesket ble en levende sjel. Senere ble Eva skapt fra Adams ribbe og med Guds pust ble han også en levende sjel. Denne historien kan minne det første ropet om et nyfødt, som er den første handlingen i livet, forårsaket av Guds "pust". Denne kreative pusten eller pusten er gjenstand for Botticellis "Venusens fødsel", der Zephyr, den vestlige vinden, blåser kraftig, mens hans kone Chloris forsiktig bærer hennes varme pust til Venus, som står på vasken. Ideen om Aristoteles, det postulerende hjerte som åndens hovedsted, hadde en betydelig innflytelse på vestlig vitenskapelig tanke i lang tid. Oppdagelsen av William Garvey, beskrevet i hans "Circulation of Blood" (1628), regnes som den endelige vitenskapelige utviklingen av Aristoteles ideer, og Aristotle er tenkeren mest sitert i Harvey-boken.

I tider før verdens kjente historie betød tap av øvre lemmer tap av evnen til å kjempe og dermed død av en person. Under denne forhistoriske perioden kunne begrepet "død ved tap av lemmer" utvikle seg. Det samme gjelder for nyredød, siden alvorlig nyre-dysfunksjon forårsaket uremi i en tid før hemodialyse / nyretransplantasjon, og døden var uunngåelig, akkurat som en irreversibel opphør av immunfunksjoner kan forårsake "immundød". Disse eksemplene viser at den menneskelige forståelsen av døden ikke trenger å være ensartet eller universell og ikke har vært slik gjennom historien. Det har endret seg med ulike perioder, områder, etikk og stadier av teknologisk og vitenskapelig fremgang. Hjernedød skal diskuteres separat fra organtransplantasjon, selv om sistnevnte er et viktig tema når man vurderer konseptene liv og død.

Alle levende organismer mottar oksygen med åndedrett, leverer oksygen til perifert vev ved å sirkulere blodet, og fjern deretter metabolittene gjennom sirkulasjon og gjennom respirasjon. Åndedretthet og blodsirkulasjon er avgjørende for en levende organisme. Åndedrett er et funksjonelt uttrykk for hjernestammen, og opphør av hjernestammenes funksjoner fører til at pusten avsluttes. Siden hjernestammen opprettholder sin funksjon ved å levere oksygen og næringsstoffer, fører sluttingen av blodsirkulasjonen til slutt til å stoppe respirasjon. Funksjonene i hjernen, hjertet og lungene avhenger av hverandre og deler hovedrollen i å støtte livet. Kroppen dør når et av disse livstøttende organsystemene slutter å fungere. Det tradisjonelle konseptet om død av en organisme understreket opphør av pust eller blodsirkulasjon uten å vurdere hjernens rolle. Dette var fordi studien av hjernefunksjonen ikke var lett å utføre. Når kunstig ventilasjon ikke ble brukt mye, var opphør av hjernefunksjoner direkte relatert til å puste opp, og studien av hjernestammen var ikke nødvendig.

Hjernedødskonsept

Hjerndød er død av hele organismen, og ikke bare død eller nekrose av hjernen i en levende kropp. En organisme er en akkumulering av levende celler, selv om en akkumulering av levende celler ikke nødvendigvis utgjør en organisme. En organisme eksisterer bare når aggregatet av celler er under kontroll av modulerende systemer, slik som:

sentralnervesystemet (CNS);

Etter at driften av noen av disse systemene er stoppet, er døden uunngåelig med mindre kunstige tiltak kan tas. Den fysiologiske betydningen av hjernedød og hjertedød er i det vesentlige den samme, og begge representerer et irreversibelt tap av kommunikasjon mellom kontrollsenteret og perifere celler og vev, samt tap av modulering av celleaggregering. Uten disse systemene opphører de harmoniske funksjonene til individuelle celler som elementer av hele organismen. Siden den fullstendige og irreversible eliminering av immun- eller endokrine funksjon ikke er praktisk, har begrepet endokrin eller immundød ikke utviklet seg.

Tidligere var opphør av pusting lik den umiddelbare døden av organismen, men nå kan kunstig ventilasjon av lungene forlenge kroppens liv i en viss periode. Hypothalamus og hjernestammen antas å ha forskjellige funksjoner - endokrine, autonome og immun, så vel som andre som er ukjente. Hovedveiene til nevral kommunikasjon mellom kontrollsenteret og perifere vev passerer også i hjernestammen. Alle motoriske efferentbaner fra hemisfærene må passere gjennom hjernestammen, samt alle sensoriske avferente stier som fører til hjernen, unntatt syn og lukt. Hver av disse funksjonene i hypothalamus og hjernestammen kan testes nøyaktig og leveres kunstig. Den autonome respiratoriske funksjonen i den nedre delen av hjernestammen representerer grensen mellom liv og død, og behovet for mekaniske anordninger for å sikre åndedrettsfunksjon er definert som å reflektere en persons død. Kanskje de fleste hjernefunksjonene som er nødvendige for livet, kan erstattes av datamaskiner og medisiner, og sirkulasjonsfunksjonene vil fortsette i måneder eller år. Den eneste funksjonen som ikke kan leveres av avansert teknologi er det som utgjør menneskehet eller individualitet, som kan være produktet av den endelige hjernen.

Det tradisjonelle begrepet død brukte opphør av hjerte- og respiratoriske funksjoner som grunnlag på grunn av vedtak av enkle og ikke-medisinske konsepter - at livet begynner med det første pustet etter fødselen, at døden kommer med det siste pustet, og at kardial aktivitet stopper innen få minutter etter siste pust. I motsetning til det moderne begrepet hjernedød aksepterer konklusjonen av moderne biologi at sentralnervesystemet, inkludert hjernestammen, er det kontrollerende sentrum for en levende organisme, at opphør av funksjonene i sentralnervesystemet utgjør at livets harmoni stoppes, at uten kontroll av sentralnervesystemet er en levende organisme ikke noe mer enn en klynge av levende celler.

Hjernedødsmekanisme

Hjerneskade er forårsaket av mange årsaker, som traumatisk eller cerebrovaskulær skade og generalisert hypoksi, som alle fører til hevelse i hjernen. Basert på de involverte patologiske mekanismene, er hjernesødem klassifisert som vasogen eller cytotoksisk. Siden bare en mekanisme sjelden virker eksklusivt, er betegnelsen "vasogen" eller "cytotoksisk" relativ. Vasogen ødem skyldes en økning i cerebrovaskulær permeabilitet etter lekkasje av serumproteiner i hjernens parenchyma (dvs. etter ødeleggelse av blod-hjernebarrieren). Kjemiske mediatorer, for eksempel histamin, serotonin, angiotensin, bradykinin og prostaglandiner, kan ødelegge funksjonen av blod-hjernebarrieren. Cytotoksisk cerebralt ødem forekommer i hypoksiske og iskemiske tilstander, og skyldes et brudd på cellulær osmoregulering, hvor prosessen hovedsakelig avhenger av funksjonen av energiavhengige ionpumper. Overtredelse av osmoregulering øker strømmen av vann inn i hjernens parenchyma. Til tross for at i den rene formen av cytotoksisk cerebralt ødem forblir blodhjernebarrieren stort sett intakt, cytotoksisk ødem forstyrrer blodstrømmen og forårsaker hypoksi og vasogen ødem.

Serebral ødem kan først være fokusert, men da sprer det seg gjennom hele hjernen i en forutsigbar rekkefølge. Siden hjernen er i en stiv kranialboks, er dets ødem ledsaget av en økning i intrakranialt trykk, som, hvis det er høyt nok, overstiger blodtrykket. Når hjernen sirkulasjonen stopper, skjer aseptisk nekrose i hjernen. Innen 3-5 dager blir hjernen en flytende masse, denne tilstanden er kjent som respiratorisk hjerne. Dette økte intrakraniale trykket komprimerer hele hjernen, inkludert stammen, og et fullstendig iskemisk slag følger.

Neurofysiologisk grunnlag for hjernedød

Per definisjon er hjernedød en komplett irreversibel opphør av hjernefunksjon. Imidlertid krever død av "hele hjernen" ikke en irreversibel opphør av funksjonen til hver hjerne-neuron. I stedet krever det bare en irreversibel opphør av alle kliniske funksjoner i hjernen, nemlig de som er bestemt på pasientens seng under en klinisk undersøkelse. Hjernen omfatter alle strukturer av CNS, unntatt ryggmargen. Det er generelt anerkjent at hjernedød ikke inkluderer de nedre delene av ryggmargen (mer caudalt fra C2), siden deres plassering utenfor skallen sparer fra kompresjon under hjernesødem. Histologiske studier av den menneskelige ryggmargen i tilfeller av hjernedød viste forskjellige patologiske resultater, alt fra histologisk intakt vev for å fullføre ødeleggelsen.

Storbritannia og noen andre land har opprettholdt et ganske eksepsjonelt kriterium for hjernedød, en som utelukker involveringen av den bilaterale hjernebarken. Denne tilstanden, kjent som "hjernestammen død", krever ikke et elektroensfalogram (EEG) opptak for å diagnostisere det. I Storbritannia er det ikke nødvendig med bekreftende tester (inkludert EEG). Grigg og ring rapporterte at 11 av 56 pasienter med klinisk avdød hjernestamme (19,6%) hadde elektroenfalografisk aktivitet, og 2 pasienter (3,6%) viste til og med en elektroencefalografisk aktivitet som ligner kortikal søvn i 168 timer, selv om ingen av pasientene ikke gjenopprettet. Begrunnelsen for å ekskludere hjernebarken er basert på det faktum at hjernestammen, ikke cortexen, spiller en viktig rolle i kontrollen av kroppens vitale aktiviteter, som pust, blodsirkulasjon og andre homeostatiske funksjoner, og at retikulær formasjon danner grunnlaget for bevisstheten. Noen forskere anbefaler imidlertid sterkt bekreftende tester (EEG, transcranial Doppler eller evakuert hjernestamme-auditiv potensial) for å støtte diagnosen hjernestamme-død, spesielt når det er umulig å utføre alle testene for hjernestammenes funksjon (for eksempel i nærvær av skade på øvre ryggmargen eller Restvirkninger av sedativer kan utelukkes).

Bevissthet og elektroencefalogram

Moruzzi og Magoun demonstrerte den signifikante rollen av retikulær kjernen i hjernestammen ved aktivering av kortikal EEG. Segundo og ring viste at ødeleggelse av den retikulære kjernen i hjernestammen fører til tap av bevissthet i laboratoriedyr. Disse observasjonene har gitt konseptet om det stigende retikulære aktiveringssystemet (BPAM). Selv om den sentrale forståelsen av dette konseptet at strukturer i hjernestammen regulerer bevissthetstilstanden, fortsatt er bevart, betraktes ikke BPAM som en monolitisk enhet og er ikke begrenset til hjernestammenes klassisk definerte retikulære kjerner. Å holde våken eller kontrollere søvnvekkende syklus er ikke bare og konsekvent avhengig av noen enkelt hjerneområde. Når hjernen dør, antas pasienten å mangle bevissthet, intellektuell aktivitet og dermed sann menneskehet. Denne tilstanden er definert som en dyp koma, og er grunnlaget for begrepet hjernestamme død.

Hockaday og ring. og Schwab et al. EEG studerte 550 komatose pasienter, analyserte EEG etter 26 tilfeller av plutselig hjertestans og 13 tilfeller av respiratorisk svikt og klassifiserte EEG-lidelser i fem klasser i henhold til sluttresultatet. Prognosen for pasienter tilhørende klasse I var gunstig. Ved å bestemme prognosen for pasienter i klasse II og III kreves re-registrering av EEG. Når EEG viste en positiv trend på 2. eller 3. dag med opptak, var prognosen gunstig. Når EEG hadde en tendens til å forverres, var prognosen dårlig. I dette systemet var klassen Vb, der det ikke var noen EEG-aktivitet i det hele tatt, et EEG ved hjernedød. Signifikante elektroencefalografiske endringer oppstår når blodstrømmen faller under 18 ml / 100 g / min, og det blir isoelektrisk når blodstrømmen ligger i området 12 til 15 ml / 100 g / min. Imidlertid Paolin og samarbeidspartnere rapporterte at 7 av de 15 pasienter med en klinisk diagnose av hjerne død ble observert konstant elektrisk aktivitet, selv om målingen av cerebral blodstrøm ved bruk av xenon-133 og selektiv cerebral angiografi viste opphør av intrakraniell sirkulasjon.

pust

Det viktigste respiratoriske senteret, som består av inspiratoriske og ekspirasjonsneuroner, befinner seg i den retikulære kjernen av medulla oblongata. Forskjellige pusteforstyrrelser (for eksempel hevelse, unormal puste med langvarig innånding og forkortet utånding, uregelmessig grunne puste) observeres hos forsøksdyr og personer med hjerneskade. Ved hjernedød oppstår ikke spontan respirasjon hos pasienter, selv når PaCO₂ når 55-60 mm Hg. Art. Mekanisk stimulering av luftrøret, som forårsaker hostrefleks, kan være nyttig for å oppdage gjenværende funksjon av respiratoriske nervene i medulla oblongata.

Kardiovaskulær funksjon

De sentrale nevronene som styrer sirkulasjonssystemet, er diffus fordelt i pons og retikulære kjernen i medulla oblongata. Fra disse nevronene styres vasomotoriske og hjerterytmeakselerende neuroner med negativ tilbakemelding gjennom karoten og aorta nerve bihuler, som overføres til kjernen i ensomkanalen. Aktivering av disse cellene fører til en sympatisk nervøs respons, og øker dermed hjertefrekvensen og blodtrykket. Arteriell hypertensjon undertrykker deretter disse cellene gjennom en tilbakemeldingsmekanisme, og blodsirkulasjonen går tilbake til nivået før aktivering.

Under prosessen med hjernedød etter traumatisk hjerneskade eller cerebral blødning øket intrakranialt trykk, og hjernestammen kompresjon fører til en betydelig hypertensjon og bradykardi (dvs. Cushings fenomen). I dyrehjerne-dødsmodellen ble den nøyaktige mekanismen for kardiovaskulære reaksjoner under progresjonen av CNS-iskemi som et resultat av utvidelsen av supratentorialmassen studert. Når hele hjernen var iskemisk, ble det observert vagal aktivering, etterfulgt av en reduksjon i hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk og hjerteutgang. Mens iskemi utviklet seg rostralt, når ponsen ble tilført en sympatisk stimulering til vagal stimulering, som førte til bradykardi og hypertensjon (Cushings fenomen). Når hele hjernestammen blir ischemisk, iskemisk og kardiomotornoe vagal kjernen, og skjedde uten motstand stimulering av det sympatiske system, som fører til takykardi, hypertensjon og høye nivåer av katekolaminer i blod (dvs. vegetativ storm). Noen myndigheter tror at myokardskader kan forekomme i dette stadium av vegetativ stormen, noe som kan bidra til tidlig skade på noen transplantater og skjule eller komplisere histologiske manifestasjoner av avvisning hos andre. Men hos mennesker kan dette stadiet av takykardi og arteriell hypertensjon være kort, og forsøk på å senke blodtrykket kan ikke være nødvendig eller til og med anbefalt.

Når intrakranielt trykk stiger, faller blodtrykket plutselig. Denne plutselige fall - logg tonsillare prolaps (dvs. prolaps cerebellare mandlene) gjennom foramen magnum inn i det cervikale område i ryggmargen ved hvilken utgangen er plutselig avbrutt kardiouskoryayuschih og vasomotoriske neuroner overfor ryggmargen. Dette er en av de typiske alternativene for hjernedød. Slike dramatiske endringer i blodtrykk blir ikke observert med andre typer hjernedød som skyldes hypoksi eller som involverer andre komplekse faktorer. Tilstrekkelig infusjon av balansert salt eller kolloidale løsninger og i noen tilfeller blodtransfusjon, er nødvendig. For å opprettholde et tilfredsstillende blodtrykk, er det i noen tilfelle behov for inotrope midler, for eksempel:

Vasomotoriske og hjerterytme-akselererende nevroner i ryggmargen (plassert i lateralhornet) mottar automatisme i flere dager etter separasjon fra supraspinalstrukturen, og blodtrykket vender tilbake til det normale uten å legge til vazopressorov. Denne situasjonen er kjent for anestesiologer, fordi hos pasienter med tetraplegi er bakgrunnen blodtrykket vanligvis normalt.

Etter etableringen av hjernedød utvikles ulike typer autonome reflekser i ryggmargen, som for eksempel en økning i blodtrykket på grunn av blærenes strekk. Arteriell hypertensjon og takykardi forårsaket av kirurgisk stimulering er velkjent for anesthetister hos pasienter med tetraplegi. Et lignende fenomen ble observert hos pasienter med avdøde hjerner. Vasodilatatorer eller generell anestesi, eller begge, bør brukes under en orgelhøsting. Selv om hjerterytmeakselatorer og vasomotoriske nevroner er plassert i hjernestammen, blir endringen i blodtrykk ikke brukt som en indikator på hjernestammen.

Regulering av kroppstemperatur

Rodbard foreslo at neuronmekanismer som kontrollerer kontrollen av temperaturhemostase utviklet i hypothalamus fra nevronene som kontrollerer blodsirkulasjonen, i utviklingsprosessen fra reptiler til pattedyr. Kroppstemperaturen reguleres når endringer i blodtemperatur stimulerer varmefølsomme nevroner i hypothalamus. Nerveimpulser fra de kalde reseptorene i huden kan også aktivere varmeproducerende neuroner. De viktigste kildene til varme er:

Den største varmekilden er hud, spesielt på hendene. Lokal elektrisk stimulering av det varmeproduserende senteret forårsaker tremor og innsnevring av blodkarene i huden, aktivering av vasomotoriske nerver og reduksjon av blodstrømmen. Oppvarming av varmeoverføringssenteret undertrykker aktiviteten til de vasomotoriske nerver og som et resultat øker blodstrømmen i huden.

Når hjernen dør, går den neuronale forbindelsen mellom det temperaturregulerende senteret og kroppens perifere vev, og pasienten blir poikilotermisk. Når kriteriene ved National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) ble brukt for å etablere hjernedød, viste slike pasienter bare "tendensen til temperaturer å være subnormal". I motsetning, da hjernedød ble etablert ved hjelp av kriteriet for å stoppe alle hjernestammen, ble det oppdaget poikilotermi hos alle pasienter etter 24 timer etter hjernedød. " Selv om en infeksjon oppstår, i tilfelle av hjernedød, bør feberen ikke utvikle seg, fordi det varmeinnstillende senteret ikke lenger fungerer. Etter hjernedød har kroppstemperaturen en tendens til hypotermi, selv med kraftig bruk av ekstern varme.

Hypothalamus-hypofysen endokrine funksjoner

Ingen kriterium som brukes til å etablere hjernedød, prøver å avgjøre om hypothalamusfunksjonene er bevart. Kliniske studier indikerer at funksjonene til hypothalamus og den fremre hypofysen er bevart i en viss grad i en viss periode etter starten av hjernedød. Schrader og partnerne har rapportert normale nivåer av fremre hypofysehormoner som thyrotropin, prolaktin, veksthormon og luteiniserende hormon, som er den halveringstid på mindre enn 1 time, så vel som de positive resultatene av tester for hormoner i hypothalamus (gonadotropin-frigjørende hormon og tireotropin- frigjør hormon) innen 2 til 24 timer etter bestemmelse av hjernedød. Sugimoto og ring. bekreftet at disse hormonkonsentrasjonene var normale i mer enn 1 uke.

I motsetning til dette reduseres nivået av vasopressin, et hormon som produseres i hypothalamus og lagres i hypofysenes bakre lobe, kraftig etter hjernedød. Imidlertid varierte forekomsten av diabetes insipidus. I en studie hadde mange pasienter ikke diabetes insipidus etter hjernedød. En annen studie fant at 24 av 31 pasienter (77%) med hjernedød hadde klinisk diabetes insipidus. Når arginin-vasopressin blir tilsatt til infusjonen i tilfelle av hjernedød med diabetes insipidus, kan kardial aktivitet opprettholdes i flere måneder. Det har blitt rapportert at plasmanivåene av skjoldbruskhormoner, triiodotyronin (T3) og thyroksin (T4), ble signifikant redusert etter hjernedød.

Membranen i den tyrkiske salen beskytter hypofysen mot kompresjon forårsaket av hevelse i hjernen. Blodforsyningen til hypofysen utføres hovedsakelig av de øvre, midtre og nedre hypofyser og kapsulære arterier. Portalen venøsystemet er en annen kilde til blodtilførsel for den fremre loben. Når hjernen dør, kan blodtilførselen gjennom overlegen hypofyser og portalvein lett blokkeres. Det kan imidlertid redde blodgennemstrømning gjennom den hulhule delen av den indre halspulsåren og dens grener, slik som den dårligere hypofysen og kapsulærarterien. Morfologiske studier av hjernedød viser at skader på den fremre lob er ufullstendig, men alvorlig, mens den bakre loben er relativt bevart. Da imidlertid vasopressin blir syntetisert i hypothalamus og transporteres til den bakre flik av hypofysen gjennom axoplasmatic strøm langs den lange akson uttømming av dette hormonet kan være større enn det som ville være forventet med ubetydelig morfologisk skade observeres i den bakre lapp.

I studier på hjernedød ble hypotalamiske hormoner, som somatotropinfrigivende hormon, kortikotropinfrigivende hormon, tyrotropinfrigivende hormon og gonadotropinfrigivende hormon, funnet fra spor til subnormale nivåer. Schrader og ring. rapporterte en normal somatotropinrespons på hypoglykemisk stimulering. Arita og ring. viste også at insulin og arginin økte somatotropinnivået hos pasienter med hjernedød. Hypoglykemi påvirker glutoreceptorene i ventromedialkjernen, stimulerer frigjørelsen av somatotropinfrigivende hormon og kortikotropinfrigivende hormon, og stimulerer frigjøring av somatotropin eller adrenokortikotrop hormon, noe som indikerer at noen funksjoner i hypothalamus kan bli lagret. Imidlertid kan opprinnelsen til de hypotalamiske hormonene som frigis under hjernedød ikke bestemmes. Resultatene av morfologiske studier av hypothalamus er motstridende. Walker og ring rapporterte at nevroner med lytiske endringer ble blandet med tilsvarende normale celler, kan resultatet være årsaken til langvarig sekresjon av hypotalamiske hormoner. I motsetning til dette oppdaget Sugimoto og partnere omfattende nekrose av hypothalamus etter 6 dager med hjernedød og postulerte dannelsen av disse hormonene utenfor hjernen, i organer som bukspyttkjertelen, tarmene eller binyrene. Siden hypothalamus mottar blodtilførsel fra grenene til de overlegne hypofysen og bakre kommuniserende arterier, kan blodstrømmen i hypothalamus, i det minste i sin basale del, opprettholdes i forholdsvis moderate tilfeller av intrakranial hypertensjon.

For hemodynamisk stabilisering av organdonorer med avdøde hjerner, har hormonbehandling blitt utviklet og anbefalt. Kardiologikonferanse Arbeidsgruppen i Crystal City, ledet av United Organ Distribution Organization (UNOS), anbefalte en algoritme for å opprettholde et donorhjertet, som inkluderte 4-delt hormonbehandling (T3, vasopressin, metylprednisolon og insulin) for givere med en ventrikulær ejektjonsfraksjon mindre enn 45% eller ustabil hemodynamikk og multifaktoriale studier av Tjenesten for innhøsting og transplantasjon av organer (OPTN) / UNOS for hormonell behandling av givere med hjernedød (T3 / T4, metylprednisolon og arginin-wazop Resin) viste signifikant økning i hyppigheten av organtransplantasjon og første års overlevelse av transplanterte nyrer og hjerter.

Immunsystemet

Sentralnervesystemet har en signifikant effekt på immunsystemet. Selv om immunsystemet er intakt, endres dets respons på stimulering betydelig etter et komplett og irreversibelt tap av CNS-funksjoner. Pasienter med avdøde hjerner har forhøyede nivåer av inflammatoriske mediatorer som cytokiner (IL-1fi, IL-6, TNF-a) og adhesjonsmolekyler (E-selektin, CAM-1, VCAM-1) i blodet og organene, og Det antas at disse cytokiner er ansvarlige for enkelte endokrine sykdommer og nedsatt dannelse av akutte fasereagenser funnet hos disse pasientene, og for lav forekomst av positive resultater etter organtransplantasjon.

Hjernestam reflekser

For å diagnostisere hjernedød er ulike hjernestem reflekser brukt, for eksempel:

Bevaring av hostrefleksen indikerer bevaring av hjernestammenes respiratoriske senter. Det er ikke behov for tilstedeværelse av alle hjernestamfleksreflekser (unntatt de som er knyttet til respiratoriske sentre) for å bestemme organismen i live, men de kontrolleres for å bekrefte bevaring av hjernestammenes funksjoner.

Kriterier og tester for å bestemme hjernedød

Definisjonen av hjernedød bekrefter den irreversible opphør av alle hjernens funksjoner, inkludert hjernestammen. Irreversibilitet betyr at ingen behandling med rimelighet kan forventes å endre tilstanden. Årsaken til forstyrrelsen kan betraktes som strukturell, og det er ikke et resultat av funksjonelle og potensielt reversible årsaker, som for eksempel rusmiddelforgiftning, hypotermi eller en metabolsk eller endokrine lidelse. Tidspasseringen er også en viktig komponent for å bestemme at skaden er uopprettelig. Selv om testing av alle hjernefunksjoner er begrepsmessig umulig, blir nesten alle hjernefunksjoner stoppet av bevissthetstap, tap av hjernestammen, apnea og bekreftende tester, inkludert fravær av elektroencefalografisk aktivitet.

Tap av bevissthet og aktivitet

Pasienten skal ligge i koma og vurderes på 3 poeng på Glasgow-skalaen. Motorresponsene på lemmer eller ansiktsmuskler til det smertefulle supraorbitalpresset bør være fraværende. Motorresponser (det såkalte Lasarus-symptomet) kan forekomme spontant under apnoetisk testing og anses å være av spinal opprinnelse. Dette symptomet blir ofte observert under hypoksiske eller antihypertensive episoder. Andre spontane bevegelser av spinal opprinnelse observeres.

3rachki

Formen til elevene kan være rund, oval eller uregelmessig. Elevens størrelse kan variere fra 4 til 9 mm, men i de fleste tilfeller er det 4-6 mm. Symptomatiske livmorhalsveier kan være intakte i tilstanden av hjernedød, forbinde med radielt lokaliserte fibre i dilatormuskulaturen og forlenge eleven.

Brain Stem Reactions

Tester som bestemmer hjernestammen, varierer i forskjellige land. Kriteriene for det amerikanske narkotikakademiet inkluderer pupillrefleksen, den okulære refleksrefleksen, den kaloriske (okulære vestibulære) testen, hornhinnenes refleks, kjeverefleksjonen, faryngerefleksen og hostrefleksen.

Apneetisk test

Apnøtesting er obligatorisk for å bestemme hjernedød og regnes som den viktigste testen, men det har vært kontroverser om det. Sikkerheten er en stor bekymring. Signifikant hypotensjon eller alvorlig hjertearytmi, eller begge, kan pneumothorax forekomme under den apneo-etiske testen, og det intrakraniale trykket kan øke betydelig. Apneetikkprøven skal utføres som en endelig test etter at alle andre tester oppfyller kriteriene for hjernedød. Goudreau og ring. rapporterte at under komplikasjonstesten utviklet komplikasjoner som markert reduksjon i blodtrykk eller ventrikulær arytmi hos 27 (39%) av 70 pasienter med tidligere bivirkninger, men bare hos 11 (15%) av 74 pasienter uten dem. De indikerte at utilstrekkelig for-oksygenering og syre-base eller elektrolyttforstyrrelser var de viktigste ugunstige tidligere faktorene. American Academy of Neurology anbefaler preoksygenering med 100% oksygen i 10 minutter før testing av apné hvis PaO₂ lik 200 mmrt. Art. eller under og levering 100% O₂, 6 l / min til luftrøret eller introduksjonen av 100% O₂ gjennom kateteret, plassert på nivået av kjelen i luftrøret under apnøtesting.

Et annet problem er et passende nivå av PaCO.₂, som må oppnås. Etter at utstyret for analyse av blodgasser ble utbredt, ble viktigheten av verdien av PaCO bekreftet.₂, og ikke tiden for observasjon for apné. Raising PaCO₂ senker pH i cerebrospinalvæsken, som stimulerer hjernens respiratoriske kjemiske senter. Normalt respiratorisk respons hos hunder til en økning i PaCO₂ øker lineært til 80 mm Hg. Art., Og deretter blir hellingen mindre bratt og når maksimalt 150 mm Hg. Art. Skader på hjernens respiratoriske senter kan påvirke nivået av PaCO₂ med utvikling av spontan pust. PaCO nivå₂, der spontan respirasjon gjenopprettes, endres også med verdien av PaO.

Wijdicks rapporterte at selv om flertallet av alle verdensrekommendasjoner for hjernedød krevde en apnoetisk test (71 av 80 land), var det bare 41 av 71 anbefalinger som definerte den nøyaktige målverdien av PaCO₂, og han konkluderte med at dersom det ble antatt at apnea-dokumentasjonen ble vedtatt, ved bruk av hypercapnia for maksimal stimulering av respiratoriske sentre, kan det konkluderes med at i halvparten av landene ikke ble apnøtestene utført på riktig måte. Nøyaktig PaCO-nivå₂, som må oppnås, er fremdeles ukjent, men kriteriene for det amerikanske neurologiske neurosykologi bestemmer de ulike forutsetningene og prosedyren for å teste apné og godta nivået av PaCO₂ større enn eller lik 60 mmHg. UK-kriteriene krever en PaCO-verdi₂ lik 6,65 kPa (50 mmHg. Art.).

Forutsetninger for å diagnostisere hjernedød

Flere lidelser etterligner hjernedød og kan føre til en feilaktig diagnose. Fraværet av disse forholdene må bekreftes, og følgende faktorer vurderes før kriteriene for hjernedød blir brukt.

Dyp koma

Pasienten må være i en dyp koma, og årsaken til koma må etableres. Organisk hjerneskade må bekreftes som en forutsetning for å diagnostisere hjernedød. Narkotikaforgiftning, alvorlig elektrolytt, syrebasert eller endokrine sykdommer, hypotermi og andre generelt behandlede lidelser bør utelukkes.

Kroppstemperatur

Etter at hjernestammen og hypothalamusfunksjonene er sluttet, og etter fullstendig separasjon av ryggmargen fra de supraspinale hjernestrukturene, blir pasienten poykiloterm, og kroppstemperaturen har en tendens til å bli hypotermi, selv ved kraftig oppvarming. Siden hypotermien hemmer funksjonen i sentralnervesystemet og fører til en feilaktig diagnose av hjernedød, må kroppstemperaturen være innenfor normale grenser (det vil si at hypotermien må korrigeres) før kriteriene for hjernedød blir brukt.

Mangel på kardiovaskulær sjokk

Når intrakranielt trykk stiger, utvikler systemisk arteriell hypertensjon som et resultat av Cushing-fenomenet. Dette følges av en plutselig reduksjon i blodtrykket på grunn av den plutselige avbruddet av de vasomotoriske efferente banene fra hjernestammen og hypothalamus til ryggmargen. Hypotensjon løses vanligvis spontant innen få dager ved å gjenopprette spontan aktivitet av ryggmargens vasomotoriske nevroner. Hypotensjon kan føre til nedsatt cerebral perfusjon, noe som fører til tap av elektroencefalografisk aktivitet, og derved forårsaker feilaktig diagnose. Dermed bør administrering av vasopressorer vurderes å oppnå relativ normotensjon; Vasopressor terapi gjenoppretter noen ganger elektroenfalografisk aktivitet ved å bestemme hjernedød.

Klinisk diagnose av hjernedød

Anbefalingene og den kliniske diagnosen for å bestemme hjernedød varierer i forskjellige land og blant institusjoner i USA og Canada. Prinsippet virker imidlertid lik, og den kliniske diagnosen av hjernedød skal utføres i tre trinn:

å etablere årsaken til sykdommen;

utelukkelse av visse potensielt reversible syndromer som kan produsere symptomer som ligner hjernedød;

demonstrasjon av kliniske tegn på hjernedød: koma, hjernefrekvensrefleksjon og apné.

Bekreftende tester for å bestemme hjernedød er ikke alltid nødvendige, men de er ønskelige, spesielt når det kliniske bildet er forvirret. Generelt for å etablere en diagnose av hjernedød er det nødvendig med 2 undersøkelser, skilt av minst 6 timer. De fleste kodene angir at en klinisk diagnose må bekreftes av to eller tre leger som ikke er tilknyttet en transplantasjonsavdeling, og minst en Legene må være spesialist i nevrologi, nevrokirurgi eller anestesiologi.

Serebral død: vedvarende vegetativ tilstand

Serebral død, den såkalte vedvarende vegetative tilstanden, refererer til opphør av funksjonen av hjernebarken. Funksjonene til hjernestammen, kontroll av luftveiene, det autonome nervesystemet, det endokrine systemet og immunsystemet er avgjørende for å opprettholde livet. Selv om det kortikale EEG er på en isolin, er det vanligvis "forurenset" av elektromyografisk aktivitet på pannen - et tegn på bevaring av ansiktsnerven i hjernestammen. Vedvarende vegetativ tilstand er et uopprettelig tap av bevissthet, men ikke en irreversibel mangel på liv eller livets mekanisme; pasienter i denne tilstanden kan overleve i måneder eller år. Begrepet cerebral død er noen ganger brukt ved en feil til å bety hjernedød, som inkluderer hjernestammen.

Serebral død ble ikke tradisjonelt akseptert som dødsverdien. Noen fortaler imidlertid at hjernedød skal aksepteres som en persons død, fordi de viktigste elementene i livet er organisert kunnskap og "individualitet" som unike egenskaper i menneskelivet som kommer fra hjernen. Problemet med dette konseptet er at konstancen av hjernedysfunksjon i de fleste kliniske forhold ikke kan lett forutsies og truer utviklingen av alvorlige senile lidelser og manifestasjoner av mental retardasjon, noe som alvorlig kan skade høyere nervøse funksjoner. Av de 40 pasientene som ble tildelt den vedvarende vegetative tilstanden, ble 17 (43%) ansett å ha feil diagnose; de visste om miljøet og kunne kommunisere.

Mangelen på spedbarnsorganer tilgjengelig for transplantasjon over hele verden har ført til en økende anerkjennelse av potensiell bruk som donorene av anencefalter, de som er født uten forgrunnen og den store hjernen, men med en rudimentær funksjonell hjernestamme. Den naturlige hendelsen er at den ene halvparten av fostrene dør i utero, og ca 95% av levendefødte anencefalene dør vanligvis innen 7 dager. I 1995 støttet American Medical Association sitt etiske og rettslige råd bruken av levende anencephalic babyer som organdonorer, selv om denne stillingen er i strid med den lovlige og etiske anvendelsen av "døddonorregelen". Han hevdet at nyfødte anencephaler er definitivt forskjellige fra folk som er i vedvarende vegetativ tilstand, spedbarn med alvorlig nevrologisk skade og eldre mennesker med alvorlig demens, fordi anencephals aldri var bevisst og har ingen sjanse til å være bevisst.. Men i 1996 suspenderte han sin mening på grunn av bekymringer om noen diagnoser av anencephaly og bevissthet om bevissthet hos disse nyfødte. I 1961 ble en nyretransplantasjon først utført fra en nyfødt anencephal som donor, etterfulgt av noen forsøk på hjerte-transplantasjon. Imidlertid tror vestlige land, med unntak av Tyskland, at spedbarn-anencefalen er lovlig i live så lenge hjernestammen virker.

CNS-strukturer som er viktige for å bestemme hjernedød, inkluderer ikke ryggmargen. Histologiske studier har vist at ryggmargen er den mest bevarte delen av sentralnervesystemet i tilfelle av hjernedød, og resultatene varierte fra helt normal histologi til ødem, neuronalt tap, nevrolyse og sjelden et hjerteinfarkt.

Pasienter med avdøde hjerner viser spontane og refleksbevegelser. Spontane kroppsbevegelser kan observeres under apnoetisk test, når kroppen forbereder seg på å bli transportert, under et hudinnsnitt for å fjerne organer, eller synkront med puste utført ved mekanisk ventilasjon. I 5 av 60 tilfeller av hjernedød etter endelig avstengning av ventilatoren eller under apnoetiske tester rapporterte Ropper merkelige, tilsynelatende målrettede bevegelser av overkroppen, kalt Lazarus-symptomet, hvor armene som ligger på pasientens sider, bøyde seg raskt til brystet, skuldrene ble redusert, og i noen pasienter krysset hendene eller ble ført like under haken. Saposnik og ring. rapporterte at 15 (39%) av de 38 pasientene som oppfyller kriteriene for hjernedød, utførte spontane eller refleksbevegelser; Trikning av fingrene var den vanligste bevegelsen, og bølgete bøyninger i beina, trippelbøyningsreaksjon, Lazarus-symptom, pronasjons-forlengelsesreflex og ansiktsmyokimi ble notert. Medisinsk personell må huske at pasienten kan bevege seg som respons på stimulering, og at fullstendig myoplegi er nødvendig for kirurgiske prosedyrer i nærvær av hjernedød.

Diskusjoner om barn

Barnas hjerne er et utviklingsorgan, og det antas at den anatomiske utviklingen av nervesystemet fortsetter til en alder av to eller etter det første tiåret av livet. I løpet av denne tiden er det også skiftende mønstre av sårbarhet for skade og ulike reaksjoner på selvskader. I tillegg gjør tilstedeværelsen av åpne fontaneller og åpne sømmer hos små barn kraniet en strekkhule. Intrakranialt trykk kan ikke overstige det gjennomsnittlige arterielle trykket, og den cerebrale blodstrømmen fortsetter. Det er generelt akseptert at barnas hjerne er mer motstandsdyktig overfor dødsskade, selv om dette problemet er kontroversielt og mangler overbevisende klinisk dokumentasjon.

Behovet for å forenkle beslutningen om livets slutt og orgelhøst hos spedbarn og barn har økt. I 1987 støttet arbeidsgruppen for å bestemme hjernedød hos barn "loven om dødsdefinisjonen" og foreslåtte "anbefalinger for å bestemme hjernedød hos barn". Forskjeller fra kriteriene for voksne er tre separate, lengre observasjonsperioder, avhengig av barndommen, og behovet for to bekreftende EEG eller ett EEG med bekreftende radionuklidangiografi. Det er generelt enighet om at i tillegg til svært for tidlig fødte nyfødte, kan disse kriteriene for hjernedød brukes på fullfødte nyfødte, barn eldre enn 7 dager, barn og voksne hvis observasjonsperioden utvides for små barn. Det har imidlertid vært flere rapporter som argumenterer mot denne ideen. For eksempel har enkelte forskere anbefalt for apnoetisk test hos spedbarn og barn behovet for å oppnå PaSO₂ høyere enn 12,0 kPa, fordi kullsyregrensen som kreves for å bestemme apnea hos barn, er noen ganger høyere enn hos voksne.

Ashwal og Sema-Fonseca understreket at hjernedød kunne diagnostiseres hos nyfødte (enda yngre enn 7 dager) dersom observasjonsperioden for å bekrefte diagnosen ble utvidet til 48 timer; men hvis EEG var isoelektrisk eller studiet av cerebral blodstrøm ikke viste noe blodstrøm, kunne observasjonsperioden bli forkortet til 24 timer. De foreslo også at samme tidsperiode ville gjelde for premature babyer. Den spesielle arbeidsgruppen ekskluderte imidlertid småbarn yngre enn 7 dager etter anbefalingene. Det er noen bekymringer om diagnosen hjernedød hos nyfødte.

Det ble rapportert at det premature spedbarnet som hadde intraventrikulært blødning på 2 dager i livet, viste ingen hjernestamfleksreflekser, apné og atonitet, men var aldri klinisk med en død hjerne, og at 15 av 20 nyfødte som hadde isoelektrisk EEG beholdt delvis klinisk hjernefunksjon. Siden disse anbefalingene ble utstedt, har det blitt rapportert store variasjoner i praksis eller brudd på disse anbefalingene. Mejia og ring. undersøkte variabiliteten i praksis med å bestemme hjernedød og fjerning av organer i pediatriske intensivavdelingsenheter. Selv om apnustest ble vurdert som det viktigste kriteriet for hjernedød selv hos barn, ble det ikke utført hos 23 (25%) 93 pasienter med avdøde hjerner, og apnøtestingsmetoder var ikke kompatible med "Anbefalinger for å bestemme hjernedød hos barn" for 20 pasienter (22%). Fire av 30 pasienter yngre enn 1 år hadde ikke en bekreftende test. De konkluderte med at mangfold i praksis for å bestemme hjernedød kunne gjenspeile forskjeller i dokumentasjon, mangel på kunnskap om anbefalinger eller uenighet med retningslinjer.

Teori av hjernen som en sentral integrator

Konseptet om at hjernedød tilsvarer en persons død er hovedsakelig basert på "hjernen som den sentrale integratoren til organismen" teorien. Når hjernen dør, er kroppen ikke lenger en integrert organisme, men et enkelt og raskt forfallende sett av organer som har mistet evigheten til å fungere som en koordinert helhet. Tidligere ble det antatt at hjerteinfarkt hos pasienter med hjernedød oppstår uunngåelig innen kort tid (vanligvis innen 1 eller 2 uker), uavhengig av livsstøttens intensitet.

Imidlertid ble det anerkjent at ikke alle pasienter med død hjerne uunngåelig forverres til kardiovaskulær sjokk på kort tid, og noen av dem viser et tilstrekkelig nivå av kroppsintegritet i løpet av flere uker eller måneder (mer enn 14 år i ett tilfelle) dersom de får tilstrekkelig livsstøtte.. I tillegg kan pasienter med avdøde hjerner absorbere næringsstoffer, fjerne metabolske produkter, bekjempe infeksjon, helbrede sår, bære graviditeter, etc. uten hjernekontroll. Zapperetti og ring. Det hevdes at den "sentrale integrator" teorien er basert mer på hva vi tror per definisjon skal skje med pasienter med avdøde hjerner enn hva som kan observeres klinisk.

Variabilitet i politikk og praksis for å bestemme hjernedød

Selv om begrepet hjernedød, som definerer en persons død, er allment akseptert, er det stor variasjon i politikk og praksis for å bestemme hjernedød blant land og til og med innenfor et land, dvs. blant stater og sykehus. Wijdicks rapporterte at de 80 landene som studerte, var juridiske standarder for organtransplantasjon til stede i 55 land (69%), og praktiske anbefalinger om hjernedød for voksne var i 70 land (88%). Alle anbefalinger tydelig angitt ekskludering av forstyrrende faktorer, irreversibel koma, mangel på motorrespons og mangel på hjernestamfleksreflekser, men det var signifikante forskjeller i apnøtestmetoden i observasjonsperioden i mengden og påkrevd kompetanse av følgende leger og i behovet for bekreftende tester. I tillegg, siden hjernedødsaktivitetene i USA og Canada hovedsakelig er bestemt av enkelte sykehus, ble det funnet betydelige forskjeller mellom sykehuspolitikk og anbefalinger for hjernedød. Wijdicks og andre forskere har understreket behovet for å standardisere utøvelsen av den nevrologiske definisjonen av hjernedød. Det ble også rapportert et bredt spekter av praksiser i pediatri og ved fastsetting av kriteriene for hjernestammenes død i Storbritannia, til tross for eksistensen av klare retningslinjer for å utføre testen.

Bekreftende tester for hjernedød

Tester som bekrefter tapet av hjernens bioelektriske aktivitet eller opphør av cerebral sirkulasjon er ikke alltid nødvendig for voksne, men er strengt anbefalt for barn, spesielt de som er under 1 år. I enkelte land i Europa, Mellom-Amerika, Sør-Amerika og Asia er det nødvendig med bekreftende tester etter loven. I USA er valg av tester etter skjønn fra legen. Unge og partnere foreslåtte kriterier for den ideelle støttetesten:

Det skal ikke være "falske positive" saker; dvs. når testen bekrefter "hjernedød", bør det ikke bli gjenopprettet eller med potensial for utvinning.

Testen må være uavhengig tilstrekkelig for å fastslå om hjernedød er tilstede eller fraværende.

Testen må være immun mot "feilfaktorer", som for eksempel virkningen av narkotika eller metabolske forstyrrelser.

Testen skal standardiseres i teknologi, metode og klassifisering av resultater.

Testen skal være rimelig, trygg og lett mulig. Testing bør ikke begrenses til bare noen få forsknings sentre; Ideelt sett kan den brukes i alle intensivavdelinger, og metoden skal være pålitelig og lett mestret.

I alle tilfeller bør bekreftende tester brukes med egnet klinisk vurdering.

Elektroencefalografi innspilling

EEG er den mest tilgjengelige neurofysiologiske testen og brukes i mange land og institusjoner som en bekreftende test av hjernedød (død av "hele hjernen"). Tap av bioelektrisk aktivitet i hjernen, som vist i EEG (dvs. isoelektrisk EEG), er en pålitelig bekreftende test for hjernedød. Noen problemer må imidlertid tas opp. Isoelektrisk EEG kan detekteres etter stoffforgiftning (falsk positiv), for eksempel ved forgiftning med barbiturater, og omvendt kan gjenværende elektrisk aktivitet fortsette etter dødsfallet av hjernestammen eller til og med noen pasienter som oppfyller de kliniske kriteriene for hjernedød (falsk-negativ).

Fraværet av EEG-aktivitet, eller EEG-stilhet, er definert som fravær av elektroencefalografisk aktivitet over 2 μV / mm, når opptak er laget av kutane elektroder som ligger i en avstand på 10 cm eller mer og med interelektrode-motstander mindre enn 10 000 ohm men over 100 ohm.

Fremkalte potensialer

Kortstammede hørbare evakuerte potensialer i hjernestammen (ASR) og somatosensoriske fremkalte potensialer av medianernen (SSVP) brukes til å diagnostisere hjernedød. Til forskjell fra EEG-signaler har beroligende preparater og anestetika minimal virkning på de tidlige komponentene i AAC og SSEP. Imidlertid påvirker medisiner og metabolske sykdommer de midtre og sentrale komponentene i AAC og SSEP. KSVP - signalene generert i akustiske nerver og hjernestam etter akustisk stimulus. ASCRs består av 5 identifiserbare bølger generert fra bestemte strukturer av hjernestammen langs lydhørene:

bølge Jeg representerer handlingspotensialet av den åttende nerve;

Wave II - den åttende nerve og kochleære kjerner;

Wave III - den nedre broen, inkludert toppoliven;

bølger IV og V er øvre bro og midbrain, oppover langs den nedre dobbeltflensen.

Hjernestammen kan detekteres med en ASCR. Fraværet av bølger III til V eller II til V, eller ikke-reproducerbar KSVP på begge sider, betraktes som hjernedød, selv om bølge jeg noen ganger forblir. Eksisterende døvhet eller alvorlig skade på det perifere hørselssystemet kan føre til et falskt positivt resultat.

Etter elektrisk stimulering av perifernerven genereres SSEP-bølger fra nervestrukturer langs avferente somatosensoriske veier: brachial plexus, den øvre cervical ryggmargen, den dorsale kjerne i søylen, de ventro-posterior kjernene i thalamus og den sensoriske cortex. "Praktiske parametre for å bestemme hjernens død hos voksne", publisert i Neurology, anbefalte det bilaterale fraværet av N20-P22-reaksjoner når den stimulerte medianen som en bekreftende laboratorietest. Faks og ring rapporterte at fraværet av komponenter ytterligere N13, som representerer den postsynaptiske aktiviteten i den sentrale gråmasse av den cervical ryggmargen, eller N13 / P13-dissosiasjon, var pålitelig for å bekrefte hjernedød. Disse forskerne anbefalte også felles bruk av AAC og SSEP for å bestemme hjernedød. Sonoo betraktet tapet av potensiell N18, som angivelig genereres i den kileformede kjernen i medulla oblongata, som en pålitelig indikasjon for diagnosen hjernedød.